Bahasa Indonesia Guyton And Hall Textbook of Medical Physiology 75-85 End
TAHAP-TAHAP TINDAKAN SEKSUAL PADA PRIA
Ereksi Penis: Peran Saraf Parasimpatis
Ereksi penis merupakan respons pertama terhadap rangsangan seksual pada pria. Derajat ereksi sebanding dengan intensitas rangsangan, baik yang bersifat psikis maupun fisik.
Ereksi disebabkan oleh impuls parasimpatis yang berasal dari bagian sakral medula spinalis dan berjalan melalui saraf pelvis menuju penis. Serabut saraf parasimpatis ini, berbeda dengan sebagian besar serabut parasimpatis lainnya, diduga melepaskan nitric oxide dan/atau vasoactive intestinal peptide (VIP) selain asetilkolin.
Nitric oxide mengaktifkan enzim guanilil siklase (guanylyl cyclase), sehingga meningkatkan pembentukan cyclic guanosine monophosphate (cGMP). cGMP terutama menyebabkan relaksasi arteri penis dan anyaman trabekula otot polos pada jaringan erektil korpus kavernosum (corpora cavernosa) dan korpus spongiosum (corpus spongiosum) di batang penis, sebagaimana ditunjukkan pada Gambar 81-6.
Ketika otot polos pembuluh darah mengalami relaksasi, aliran darah menuju penis meningkat. Keadaan ini memicu pelepasan nitric oxide dari sel endotel pembuluh darah sehingga vasodilatasi semakin bertambah.
Jaringan erektil penis terdiri atas sinusoid kavernosus berukuran besar yang dalam keadaan normal hanya berisi sedikit darah. Namun, ketika darah arteri mengalir dengan cepat ke dalam sinusoid tersebut di bawah tekanan, sementara aliran balik vena sebagian terhambat, sinusoid akan mengalami dilatasi yang sangat besar.
Selain itu, jaringan erektil, khususnya kedua korpus kavernosum, diselubungi oleh lapisan fibrosa yang kuat. Oleh karena itu, tekanan tinggi di dalam sinusoid menyebabkan jaringan erektil mengembang sedemikian rupa sehingga penis menjadi keras dan memanjang. Fenomena inilah yang disebut ereksi.
Lubrikasi Merupakan Fungsi Parasimpatis
Selama rangsangan seksual, impuls parasimpatis tidak hanya menimbulkan ereksi, tetapi juga merangsang kelenjar uretra dan kelenjar bulbouretralis untuk mensekresikan mukus.
Mukus ini mengalir melalui uretra selama hubungan seksual dan membantu pelumasan saat koitus. Akan tetapi, sebagian besar pelumasan selama koitus berasal dari organ reproduksi wanita, bukan dari organ reproduksi pria.
Tanpa pelumasan yang memadai, hubungan seksual jarang berhasil karena gesekan yang terjadi akan menimbulkan rasa nyeri yang justru menghambat, bukan meningkatkan, rangsangan seksual.
Emisi dan Ejakulasi Merupakan Fungsi Saraf Simpatis
Emisi dan ejakulasi merupakan puncak dari tindakan seksual pada pria.
Ketika rangsangan seksual menjadi sangat kuat, pusat refleks di medula spinalis mulai mengirimkan impuls simpatis yang keluar dari segmen T12 hingga L2 dan menuju organ reproduksi melalui pleksus saraf simpatis hipogastrikus dan pelvis untuk memulai emisi, yaitu tahap pendahulu ejakulasi.
Emisi dimulai dengan kontraksi vas deferens dan ampula sehingga spermatozoa terdorong masuk ke uretra interna. Selanjutnya, kontraksi lapisan otot kelenjar prostat diikuti kontraksi vesikula seminalis mengeluarkan cairan prostat dan cairan seminalis ke dalam uretra sehingga mendorong spermatozoa ke depan. Semua cairan tersebut bercampur dengan mukus yang sebelumnya telah disekresikan oleh kelenjar bulbouretralis sehingga membentuk semen. Sampai tahap ini, proses tersebut disebut emisi.
Terisinya uretra interna oleh semen menimbulkan sinyal sensorik yang dihantarkan melalui saraf pudendus ke segmen sakral medula spinalis sehingga menimbulkan sensasi penuh yang mendadak pada organ reproduksi bagian dalam.
Sinyal sensorik tersebut juga semakin merangsang kontraksi ritmik organ reproduksi bagian dalam serta menyebabkan kontraksi otot iskhiokavernosus (ischiocavernosus) dan bulbokavernosus (bulbocavernosus) yang menekan pangkal jaringan erektil penis.
Gabungan efek-efek tersebut menimbulkan peningkatan tekanan berirama seperti gelombang pada jaringan erektil penis, saluran reproduksi, dan uretra, sehingga semen terdorong keluar melalui uretra ke luar tubuh. Proses akhir ini disebut ejakulasi.
Pada saat yang sama, kontraksi ritmik otot-otot panggul dan bahkan beberapa otot batang tubuh menyebabkan gerakan dorongan panggul dan penis yang turut membantu mendorong semen ke bagian terdalam vagina, bahkan mungkin sedikit memasuki serviks uteri.
Keseluruhan periode emisi dan ejakulasi ini disebut orgasme pada pria. Setelah orgasme berakhir, rangsangan seksual pada pria hampir sepenuhnya menghilang dalam waktu sekitar 1 hingga 2 menit dan ereksi pun menghilang melalui proses yang disebut resolusi.
TESTOSTERON DAN HORMON SEKS PRIA LAINNYA
SEKRESI, METABOLISME, DAN KIMIA HORMON SEKS PRIA
Sekresi Testosteron oleh Sel Interstisial Leydig di Testis
Testis mensekresikan beberapa hormon seks pria yang secara kolektif disebut androgen, termasuk testosteron, dihidrotestosteron, dan androstenedion. Testosteron terdapat dalam jumlah yang jauh lebih banyak dibandingkan androgen lainnya sehingga dapat dianggap sebagai hormon utama yang dihasilkan testis, meskipun sebagian besar testosteron pada akhirnya diubah menjadi hormon yang lebih aktif, yaitu dihidrotestosteron, di jaringan target.
Testosteron dibentuk oleh sel interstisial Leydig yang terletak di ruang antar tubulus seminiferus dan membentuk sekitar 20% massa testis dewasa, sebagaimana ditunjukkan pada Gambar 81-7. Sel Leydig hampir tidak ditemukan di testis selama masa kanak-kanak, ketika testis hampir tidak menghasilkan testosteron. Namun, sel-sel ini terdapat dalam jumlah banyak pada bayi laki-laki baru lahir selama beberapa bulan pertama kehidupan dan pada pria dewasa setelah pubertas. Pada kedua periode tersebut, testis mensekresikan testosteron dalam jumlah besar.
Selain itu, apabila terjadi tumor yang berasal dari sel interstisial Leydig, testosteron dapat disekresikan dalam jumlah yang sangat besar. Ketika epitel germinal testis dihancurkan oleh terapi sinar-X atau paparan panas berlebihan, sel Leydig yang lebih tahan terhadap kerusakan sering kali tetap mampu memproduksi testosteron.
Sekresi Androgen di Bagian Tubuh Lain
Istilah androgen mengacu pada setiap hormon steroid yang memiliki efek maskulinisasi, termasuk testosteron. Istilah ini juga mencakup hormon seks pria yang diproduksi di tempat lain selain testis.
Sebagai contoh, kelenjar adrenal mensekresikan sedikitnya lima jenis androgen. Namun, aktivitas maskulinisasi total dari seluruh androgen adrenal tersebut biasanya sangat kecil, kurang dari 5% dari total aktivitas androgen pada pria dewasa. Oleh karena itu, bahkan pada wanita, hormon-hormon ini tidak menimbulkan karakteristik maskulin yang bermakna, kecuali pertumbuhan rambut pubis dan aksila.
Akan tetapi, apabila terjadi tumor pada sel penghasil androgen di kelenjar adrenal, jumlah hormon androgen yang dihasilkan dapat meningkat sedemikian besar sehingga seluruh karakteristik seksual sekunder pria dapat muncul, bahkan pada wanita. Efek ini dibahas dalam kaitannya dengan sindrom adrenogenital pada Bab 78.
Dalam kasus yang jarang terjadi, sel krista embrional di ovarium dapat berkembang menjadi tumor yang menghasilkan androgen dalam jumlah berlebihan pada wanita. Salah satu tumor tersebut adalah arrenoblastoma.
Ovarium normal juga menghasilkan androgen dalam jumlah sangat kecil, tetapi jumlahnya tidak bermakna secara fisiologis.
Androgen Merupakan Hormon Steroid
Semua androgen merupakan senyawa steroid, sebagaimana ditunjukkan oleh rumus kimia testosteron dan dihidrotestosteron pada Gambar 81-8.
Baik di testis maupun di kelenjar adrenal, androgen dapat disintesis dari kolesterol atau secara langsung dari asetil koenzim A.
Metabolisme Testosteron
Setelah disekresikan oleh testis, sekitar 97% testosteron akan berikatan, baik secara longgar dengan albumin plasma maupun secara lebih kuat dengan suatu beta-globulin yang disebut globulin pengikat hormon seks (sex hormone-binding globulin, SHBG). Dalam bentuk ini, testosteron beredar dalam darah selama sekitar 30 menit hingga beberapa jam.
Setelah itu, testosteron akan dipindahkan ke jaringan atau diuraikan menjadi produk yang tidak aktif yang kemudian diekskresikan.
Sebagian besar testosteron yang memasuki jaringan akan diubah di dalam sel menjadi dihidrotestosteron, terutama pada organ target tertentu seperti kelenjar prostat pada pria dewasa dan genitalia eksterna pada janin laki-laki. Sebagian, tetapi tidak seluruh, efek testosteron bergantung pada konversi ini. Fungsi intraseluler hormon tersebut akan dibahas lebih lanjut pada bagian berikutnya dalam bab ini.
Degradasi dan Ekskresi Testosteron
Testosteron yang tidak terikat pada jaringan dengan cepat diubah, terutama di hati, menjadi androsteron dan dehidroepiandrosteron. Pada saat yang sama, senyawa-senyawa ini mengalami konjugasi menjadi glukuronida atau sulfat, terutama glukuronida.
Produk-produk tersebut kemudian diekskresikan melalui saluran cerna bersama empedu dari hati atau melalui ginjal ke dalam urin.
Produksi Estrogen pada Pria
Selain testosteron, sejumlah kecil estrogen juga dibentuk pada pria, sekitar seperlima dari jumlah yang ditemukan pada wanita yang tidak sedang hamil. Estrogen juga dapat ditemukan dalam jumlah yang cukup bermakna di dalam urin pria.
Sumber pasti estrogen pada pria belum diketahui secara jelas, tetapi beberapa fakta berikut telah diketahui:
- Konsentrasi estrogen dalam cairan tubulus seminiferus cukup tinggi dan kemungkinan memainkan peran penting dalam spermiogenesis. Estrogen ini diduga dibentuk oleh sel Sertoli melalui konversi testosteron menjadi estradiol.
- Jumlah estrogen yang jauh lebih besar dibentuk dari testosteron dan androstanediol di jaringan tubuh lainnya, terutama hati. Mekanisme ini kemungkinan menyumbang hingga 80% dari total produksi estrogen pada pria.
FUNGSI TESTOSTERON
Gambar 81-9 Tahapan-tahapan fungsi seksual pria yang berbeda sebagaimana tercermin dari rata-rata konsentrasi testosteron plasma (garis merah) dan produksi spermatozoa (garis biru) pada berbagai usia. (Dimodifikasi dari Griffin JF, Wilson JD: The Testis. Dalam: Bondy PK, Rosenberg LE [eds]: Metabolic Control and Disease, edisi ke-8. Philadelphia: WB Saunders, 1980.)
Secara umum, testosteron bertanggung jawab atas karakteristik yang membedakan tubuh pria dari tubuh wanita.
Bahkan selama kehidupan janin, testis dirangsang oleh gonadotropin korionik yang berasal dari plasenta untuk menghasilkan testosteron dalam jumlah sedang sepanjang masa perkembangan janin dan selama 10 minggu atau lebih setelah lahir. Setelah itu, hampir tidak ada testosteron yang diproduksi selama masa kanak-kanak hingga sekitar usia 10 hingga 13 tahun.
Pada awal pubertas, produksi testosteron meningkat dengan cepat akibat rangsangan hormon gonadotropik dari hipofisis anterior dan tetap berlangsung sepanjang sebagian besar sisa kehidupan, sebagaimana diperlihatkan pada Gambar 81-9. Produksi ini mulai menurun secara bertahap setelah usia 50 hingga 60 tahun.
Namun, beberapa penelitian menunjukkan bahwa kadar testosteron plasma dapat tetap berada dalam kisaran normal pada sebagian besar pria sehat seiring bertambahnya usia. Hanya sekitar 10% hingga 20% pria berusia lebih dari 60 tahun dan sekitar 50% pria berusia lebih dari 80 tahun yang memiliki kadar testosteron rendah, yaitu di bawah 3 ng/mL (secara klinis biasanya dinyatakan sebagai <300 ng/dL atau <10,4 nmol/L).
Dalam beberapa tahun terakhir, semakin jelas bahwa terdapat hubungan yang kuat antara penurunan kadar testosteron yang terjadi pada usia lanjut dengan gangguan metabolik seperti obesitas dan diabetes melitus tipe 2.
Fungsi Testosteron Selama Perkembangan Janin
Testosteron mulai diproduksi oleh testis janin laki-laki sekitar minggu ketujuh kehidupan embrional.
Salah satu perbedaan fungsional utama antara kromosom seks pria dan wanita adalah bahwa kromosom pria mengandung gen sex-determining region Y (SRY) yang mengode suatu protein yang disebut faktor penentu testis (testis-determining factor), yang juga dikenal sebagai protein SRY.
Protein SRY memulai rangkaian aktivasi gen yang menyebabkan sel-sel pada genital ridge berdiferensiasi menjadi sel yang pada akhirnya membentuk testis dan mensekresikan testosteron. Sebaliknya, kromosom wanita menyebabkan genital ridge berdiferensiasi menjadi sel yang mensekresikan estrogen.
Penyuntikan hormon seks pria dalam jumlah besar ke hewan bunting dapat menyebabkan perkembangan organ seksual pria meskipun janinnya berjenis kelamin perempuan. Sebaliknya, pengangkatan testis pada janin laki-laki pada tahap awal perkembangan menyebabkan terbentuknya organ seksual wanita.
Dengan demikian, testosteron yang disekresikan oleh testis janin bertanggung jawab terhadap perkembangan karakteristik tubuh pria, termasuk pembentukan penis dan skrotum, bukan klitoris dan vagina.
Testosteron juga menyebabkan pembentukan kelenjar prostat, vesikula seminalis, dan saluran reproduksi pria, sekaligus menghambat pembentukan organ reproduksi wanita.
Pengaruh Testosteron terhadap Penurunan Testis
Testis biasanya turun ke dalam skrotum selama 2 hingga 3 bulan terakhir masa kehamilan, yaitu ketika testis mulai mensekresikan testosteron dalam jumlah yang cukup.
Apabila seorang bayi laki-laki lahir dengan testis yang tidak turun tetapi secara anatomis normal, pemberian testosteron biasanya dapat menyebabkan testis turun sebagaimana mestinya, asalkan kanalis inguinalis cukup besar untuk dilalui testis.
Pemberian hormon gonadotropik, yang merangsang sel Leydig pada testis bayi baru lahir untuk menghasilkan testosteron, juga dapat menyebabkan testis turun ke dalam skrotum.
Dengan demikian, rangsangan utama yang menyebabkan penurunan testis adalah testosteron. Fakta ini kembali menunjukkan bahwa testosteron merupakan hormon yang sangat penting dalam perkembangan seksual pria selama kehidupan janin.
Efek Testosteron pada Perkembangan Karakteristik Seksual Primer dan Sekunder Dewasa
Baca Juga: Lighten PDF Converter OCR 6.1.1 Full Version
Setelah pubertas, peningkatan sekresi testosteron menyebabkan penis, skrotum, dan testis membesar sekitar delapan kali lipat sebelum usia 20 tahun. Selain itu, testosteron menyebabkan perkembangan karakteristik seksual sekunder laki-laki, dimulai saat pubertas dan berakhir saat maturitas. Karakteristik seksual sekunder ini, selain organ seksual, membedakan laki-laki dari perempuan sebagai berikut.
Efek pada Distribusi Rambut Tubuh. Testosteron menyebabkan pertumbuhan rambut: (1) di atas pubis, (2) ke arah atas sepanjang linea alba abdomen, kadang sampai umbilikus dan di atasnya, (3) pada wajah, (4) biasanya di dada, dan (5) lebih jarang di bagian tubuh lain, seperti punggung. Testosteron juga menyebabkan rambut pada sebagian besar bagian tubuh lainnya menjadi lebih lebat.
Kebotakan Pola Pria. Testosteron mengurangi pertumbuhan rambut di puncak kepala; pria yang tidak memiliki testis yang berfungsi tidak menjadi botak. Namun, banyak pria viril tidak pernah menjadi botak karena kebotakan merupakan hasil dari dua faktor: pertama, latar belakang genetik untuk perkembangan kebotakan dan, kedua, di atas latar belakang genetik ini, sejumlah besar hormon androgenik. Bila suatu tumor androgenik yang berlangsung lama berkembang pada seorang perempuan yang memiliki latar belakang genetik yang sesuai, ia akan menjadi botak dengan cara yang sama seperti pria.
Efek pada Suara. Testosteron yang disekresikan oleh testis atau disuntikkan ke dalam tubuh menyebabkan hipertrofi mukosa laring dan pembesaran laring. Pada awalnya, efek ini menyebabkan suara yang relatif sumbang dan “pecah-pecah”, yang kemudian berangsur berubah menjadi suara maskulin dewasa yang khas.
Testosteron Meningkatkan Ketebalan Kulit dan Dapat Berkontribusi pada Perkembangan Jerawat. Testosteron meningkatkan ketebalan kulit di seluruh tubuh dan kekokohan jaringan subkutan. Testosteron juga meningkatkan laju sekresi oleh beberapa atau mungkin semua kelenjar sebasea tubuh. Yang sangat penting adalah sekresi berlebihan oleh kelenjar sebasea wajah, yang dapat mengakibatkan jerawat. Karena itu, jerawat merupakan salah satu ciri paling umum pada masa remaja laki-laki ketika tubuh pertama kali terpapar peningkatan testosteron. Setelah beberapa tahun sekresi testosteron, kulit biasanya beradaptasi dengan testosteron sedemikian rupa sehingga mampu mengatasi jerawat.
Testosteron Meningkatkan Pembentukan Protein dan Perkembangan Otot. Salah satu karakteristik laki-laki yang paling penting adalah perkembangan massa otot yang meningkat setelah pubertas, rata-rata sekitar peningkatan 50% dibandingkan perempuan. Peningkatan massa otot ini juga berhubungan dengan peningkatan protein pada bagian tubuh yang bukan otot. Banyak perubahan pada kulit disebabkan oleh pengendapan protein di kulit, dan perubahan suara juga sebagian disebabkan oleh fungsi anabolik protein testosteron ini.
Karena efek besar testosteron dan androgen lain terhadap musculature tubuh, androgen sintetik banyak digunakan oleh atlet untuk meningkatkan performa otot mereka. Praktik ini sangat patut dikecam karena efek berbahaya yang berkepanjangan akibat kelebihan androgen, sebagaimana dibahas pada Bab 85 dalam kaitannya dengan fisiologi olahraga. Testosteron atau androgen sintetik juga kadang digunakan pada usia lanjut sebagai “hormon muda” untuk meningkatkan kekuatan dan vitalitas otot, tetapi dengan hasil yang meragukan. Beberapa studi menunjukkan bahwa terapi penggantian testosteron pada pria lanjut usia dapat meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular yang merugikan.
Testosteron Meningkatkan Matriks Tulang dan Menyebabkan Retensi Kalsium. Setelah peningkatan besar testosteron sirkulasi yang terjadi pada pubertas (atau setelah penyuntikan testosteron yang berkepanjangan), tulang tumbuh jauh lebih tebal dan mengendapkan tambahan garam kalsium dalam jumlah besar. Dengan demikian, testosteron meningkatkan jumlah total matriks tulang dan menyebabkan retensi kalsium. Peningkatan matriks tulang ini diduga terjadi akibat fungsi anabolik protein umum dari testosteron ditambah pengendapan garam kalsium sebagai respons terhadap peningkatan protein.
Testosteron memiliki efek spesifik pada pelvis untuk: (1) mempersempit outlet pelvis, (2) memanjangkannya, (3) menyebabkan bentuk seperti corong alih-alih bentuk ovoid lebar pada pelvis perempuan, dan (4) sangat meningkatkan kekuatan seluruh pelvis untuk menopang beban. Tanpa testosteron, pelvis laki-laki berkembang menjadi pelvis yang menyerupai pelvis perempuan.
Karena kemampuan testosteron untuk meningkatkan ukuran dan kekuatan tulang, obat ini kadang digunakan pada pria lanjut usia untuk mengobati osteoporosis.
Bila testosteron dalam jumlah besar (atau androgen lain) disekresikan secara abnormal pada anak yang masih dalam masa pertumbuhan, laju pertumbuhan tulang meningkat secara nyata, menyebabkan lonjakan tinggi badan total. Namun, testosteron juga menyebabkan epifisis tulang panjang menyatu dengan diafisis tulang pada usia dini. Karena itu, walaupun pertumbuhan berlangsung cepat, penyatuan epifisis yang dini ini mencegah seseorang tumbuh setinggi yang akan dicapai seandainya testosteron sama sekali tidak disekresikan. Bahkan pada pria normal, tinggi badan akhir saat dewasa sedikit lebih rendah dibandingkan pria yang dikebiri sebelum pubertas.
Testosteron Meningkatkan Laju Metabolisme Basal. Penyuntikan testosteron dalam jumlah besar dapat meningkatkan laju metabolisme basal hingga 15%. Selain itu, jumlah testosteron yang biasanya disekresikan oleh testis selama remaja dan awal kehidupan dewasa meningkatkan laju metabolisme sekitar 5% hingga 10% di atas nilai yang akan terjadi bila testis tidak aktif. Peningkatan laju metabolisme ini mungkin merupakan hasil tidak langsung dari efek testosteron terhadap anabolisme protein, dengan peningkatan jumlah protein, terutama enzim, yang meningkatkan aktivitas semua sel.
Testosteron Meningkatkan Sel Darah Merah. Bila testosteron dalam jumlah normal disuntikkan pada orang dewasa yang dikebiri, jumlah sel darah merah per milimeter kubik darah meningkat 15% hingga 20%. Selain itu, pria rata-rata memiliki sekitar 700.000 lebih banyak sel darah merah per milimeter kubik dibandingkan perempuan rata-rata. Walaupun testosteron sangat berhubungan dengan peningkatan hematokrit, testosteron tampaknya tidak secara langsung meningkatkan kadar eritropoietin atau memiliki efek langsung pada produksi sel darah merah. Efek testosteron dalam meningkatkan produksi sel darah merah mungkin setidaknya sebagian bersifat tidak langsung karena peningkatan laju metabolisme yang terjadi setelah pemberian testosteron.
Efek pada Keseimbangan Elektrolit dan Air. Seperti telah dijelaskan pada Bab 78, banyak hormon steroid dapat meningkatkan reabsorpsi natrium di tubulus distal ginjal. Testosteron juga memiliki efek demikian, tetapi hanya dalam derajat kecil dibandingkan dengan mineralokortikoid adrenal. Meskipun demikian, setelah pubertas, volume darah dan cairan ekstrasel pada laki-laki relatif terhadap berat badan meningkat hingga 5% sampai 10%.
Mekanisme Intraseluler Dasar Kerja Testosteron
Sebagian besar efek testosteron pada dasarnya terjadi akibat peningkatan laju pembentukan protein pada sel target. Pada kelenjar prostat, misalnya, testosteron memasuki sel prostat dalam beberapa menit setelah disekresikan. Kemudian, paling sering testosteron diubah, di bawah pengaruh enzim intraseluler 5α-reduktase, menjadi dihidrotestosteron yang berikatan dengan “protein reseptor” sitoplasmik. Kombinasi ini bermigrasi ke inti sel, tempat ia berikatan dengan protein nuklear dan menginduksi transkripsi DNA-RNA. Dalam waktu 30 menit, RNA polimerase telah teraktivasi, dan konsentrasi RNA mulai meningkat di sel prostat, yang kemudian diikuti peningkatan progresif protein seluler. Setelah beberapa hari, jumlah DNA di kelenjar prostat juga meningkat, dan terjadi peningkatan simultan jumlah sel prostat.
Testosteron menstimulasi produksi protein di hampir seluruh tubuh, walaupun secara lebih spesifik memengaruhi protein pada organ atau jaringan “target” yang bertanggung jawab atas perkembangan karakteristik seksual primer dan sekunder laki-laki.
Beberapa studi menunjukkan bahwa testosteron, seperti hormon steroid lainnya, mungkin juga menimbulkan beberapa efek cepat yang non-genomik, yang tidak memerlukan sintesis protein baru. Namun, peran fisiologis tindakan non-genomik testosteron ini masih belum ditentukan.
Pengendalian Fungsi Seksual Laki-laki oleh Hormon dari Hipotalamus dan Kelenjar Pituitari Anterior
Gambar 81-10 Regulasi umpan balik pada sumbu hipotalamus-pituitari-testis pada laki-laki. Efek stimulasi ditunjukkan dengan tanda plus (+), sedangkan efek penghambatan melalui umpan balik negatif ditunjukkan dengan tanda minus (−).
CNS, sistem saraf pusat; FSH, follicle-stimulating hormone; GnRH, gonadotropin-releasing hormone; LH, luteinizing hormone.
Sebagian besar pengendalian fungsi seksual pada laki-laki dan perempuan dimulai dengan sekresi gonadotropin-releasing hormone (GnRH) oleh hipotalamus (Gambar 81-10). Hormon ini merangsang kelenjar pituitari anterior untuk mensekresikan dua hormon lain yang disebut hormon gonadotropik: (1) luteinizing hormone (LH) dan (2) follicle-stimulating hormone (FSH). Selanjutnya, LH merupakan rangsangan utama untuk sekresi testosteron oleh testis, sedangkan FSH terutama menstimulasi spermatogenesis.
Gonadotropin-Releasing Hormone Meningkatkan Sekresi Luteinizing Hormone dan Follicle-Stimulating Hormone
GnRH adalah peptida 10 asam amino yang disekresikan oleh neuron dengan badan sel yang terletak di nukleus arkuata hipotalamus. Ujung neuron ini terutama berakhir di eminensia mediana hipotalamus, tempat mereka melepaskan GnRH ke dalam sistem vaskular portal hipotalamus-hipofisis. GnRH kemudian diangkut ke kelenjar pituitari anterior melalui darah portal hipofisis dan merangsang pelepasan dua gonadotropin, LH dan FSH.
Baca Juga: [Buku Bahasa Indonesia] Cosmos - Carl Sagan
GnRH disekresikan secara intermiten selama beberapa menit setiap 1 sampai 3 jam. Intensitas rangsangan hormon ini ditentukan dengan dua cara: (1) oleh frekuensi siklus sekresi ini dan (2) oleh jumlah GnRH yang dilepaskan pada setiap siklus.
Sekresi LH oleh kelenjar pituitari anterior juga bersifat siklik, dengan LH mengikuti secara cukup setia pelepasan GnRH yang pulsatif. Sebaliknya, sekresi FSH hanya sedikit meningkat dan menurun pada setiap fluktuasi sekresi GnRH; sebaliknya, sekresi ini berubah lebih lambat selama periode berjam-jam sebagai respons terhadap perubahan jangka lebih panjang dalam GnRH. Karena hubungan antara sekresi GnRH dan sekresi LH jauh lebih erat, GnRH juga ?????? dikenal sebagai LH-releasing hormone.
Hormon Gonadotropik: Luteinizing Hormone dan Follicle-Stimulating Hormone
Kedua hormon gonadotropik, LH dan FSH, disekresikan oleh sel yang sama, yang disebut gonadotrof, di kelenjar pituitari anterior. Tanpa sekresi GnRH dari hipotalamus, gonadotrof di kelenjar pituitari hampir tidak mensekresikan LH atau FSH.
LH dan FSH adalah glikoprotein. Keduanya menimbulkan efek pada jaringan target di testis terutama dengan mengaktifkan sistem second messenger cyclic adenosine monophosphate, yang selanjutnya mengaktifkan sistem enzim spesifik pada sel target masing-masing.
Gambar 81-10 Regulasi umpan balik sumbu hipotalamus-pituitari-testikular pada laki-laki. Efek stimulasi ditunjukkan oleh tanda plus, dan efek penghambatan umpan balik negatif ditunjukkan oleh tanda minus. CNS, sistem saraf pusat; FSH, follicle-stimulating hormone; GnRH, gonadotropin-releasing hormone; LH, luteinizing hormone.
Regulasi Produksi Testosteron oleh Luteinizing Hormone. Testosteron disekresikan oleh sel interstisial Leydig di testis, tetapi hanya ketika dirangsang oleh LH dari kelenjar pituitari anterior. Selain itu, jumlah testosteron yang disekresikan meningkat kira-kira sebanding langsung dengan jumlah LH yang tersedia.
Sel Leydig matur biasanya ditemukan di testis anak selama beberapa minggu setelah lahir tetapi kemudian menghilang sampai setelah usia sekitar 10 tahun. Namun, penyuntikan LH murni kepada anak pada usia berapa pun atau sekresi LH saat pubertas menyebabkan sel interstisial testikular yang tampak seperti fibroblas berkembang menjadi sel Leydig yang berfungsi.
Penghambatan Sekresi Luteinizing Hormone dan Follicle-Stimulating Hormone oleh Kelenjar Pituitari Anterior oleh Testosteron, Kendali Umpan Balik Negatif Sekresi Testosteron. Testosteron yang disekresikan oleh testis sebagai respons terhadap LH memiliki efek timbal balik dalam menghambat sekresi LH oleh kelenjar pituitari anterior (lihat Gambar 81-10). Sebagian besar penghambatan ini mungkin terjadi akibat efek langsung testosteron pada hipotalamus untuk menurunkan sekresi GnRH. Efek ini selanjutnya menyebabkan penurunan yang sesuai dalam sekresi LH dan FSH oleh kelenjar pituitari anterior, dan penurunan LH mengurangi sekresi testosteron oleh testis. Jadi, setiap kali sekresi testosteron menjadi terlalu besar, efek umpan balik negatif otomatis ini, yang bekerja melalui hipotalamus dan kelenjar pituitari anterior, menurunkan sekresi testosteron kembali menuju tingkat kerja yang diinginkan. Sebaliknya, testosteron yang terlalu sedikit memungkinkan hipotalamus mensekresikan GnRH dalam jumlah besar, dengan peningkatan yang sesuai pada sekresi LH dan FSH oleh pituitari anterior dan akibatnya meningkatkan sekresi testosteron testikular.
Regulasi Spermatogenesis oleh Follicle-Stimulating Hormone dan Testosteron
FSH berikatan dengan reseptor FSH spesifik yang melekat pada sel Sertoli di tubulus seminiferus, yang menyebabkan sel Sertoli tumbuh dan mensekresikan berbagai zat spermatogenik. Secara simultan, testosteron (dan dihidrotestosteron) yang berdifusi ke dalam tubulus seminiferus dari sel Leydig di ruang interstisial juga memiliki efek tropik yang kuat terhadap spermatogenesis. Jadi, FSH dan testosteron keduanya diperlukan untuk memulai spermatogenesis.
Peran Inhibin dalam Kendali Umpan Balik Negatif Aktivitas Tubulus Seminiferus. Ketika tubulus seminiferus gagal memproduksi spermatozoa, sekresi FSH oleh kelenjar pituitari anterior meningkat secara nyata. Sebaliknya, ketika spermatogenesis berlangsung terlalu cepat, sekresi FSH oleh pituitari menurun. Penyebab efek umpan balik negatif pada pituitari anterior ini diduga adalah sekresi oleh sel Sertoli dari hormon lain yang disebut inhibin (lihat Gambar 81-10). Hormon ini memiliki efek langsung yang kuat pada kelenjar pituitari anterior untuk menghambat sekresi FSH.
Inhibin adalah glikoprotein, seperti LH dan FSH, dengan berat molekul antara 10.000 dan 30.000. Hormon ini telah diisolasi dari sel Sertoli yang dikultur. Efek penghambatan yang kuat pada kelenjar pituitari anterior memberikan mekanisme umpan balik negatif yang penting untuk mengendalikan spermatogenesis, yang bekerja secara simultan dan paralel dengan mekanisme umpan balik negatif untuk mengendalikan sekresi testosteron.
Human Chorionic Gonadotropin yang Disekresikan oleh Plasenta Selama Kehamilan Merangsang Sekresi Testosteron oleh Testis Janin
Selama kehamilan, hormon human chorionic gonadotropin (hCG) disekresikan oleh plasenta dan beredar di dalam tubuh ibu maupun janin. Hormon ini memiliki efek yang hampir sama terhadap organ seksual seperti hormon LH.
Selama kehamilan, apabila janin berjenis kelamin laki-laki, hCG yang berasal dari plasenta akan merangsang testis janin untuk mensekresikan testosteron. Testosteron ini sangat penting untuk mendorong pembentukan organ seksual laki-laki, sebagaimana telah dijelaskan sebelumnya. hCG beserta fungsinya selama kehamilan akan dibahas lebih rinci pada Bab 83.
Pubertas dan Pengaturan Awal Terjadinya Pubertas
Mekanisme yang memulai pubertas telah lama menjadi suatu misteri, tetapi kini telah diketahui bahwa selama masa kanak-kanak hipotalamus tidak mensekresikan gonadotropin-releasing hormone (GnRH) dalam jumlah yang bermakna. Salah satu alasannya adalah bahwa selama masa kanak-kanak, sekresi hormon steroid seks dalam jumlah yang sangat sedikit sekalipun memberikan efek penghambatan yang kuat terhadap sekresi GnRH oleh hipotalamus. Namun demikian, karena alasan yang hingga kini belum sepenuhnya dipahami, pada saat pubertas sekresi GnRH oleh hipotalamus berhasil mengatasi hambatan yang terjadi selama masa kanak-kanak, sehingga kehidupan seksual dewasa pun dimulai.
Kehidupan Seksual Pria Dewasa dan Klimakterium Pria. Setelah pubertas, hormon gonadotropik terus diproduksi oleh kelenjar hipofisis pria sepanjang sisa hidupnya, dan setidaknya sebagian proses spermatogenesis biasanya tetap berlangsung hingga kematian. Akan tetapi, banyak pria mulai mengalami penurunan fungsi seksual secara perlahan pada usia akhir 50-an atau 60-an tahun, terutama apabila mereka merokok atau mengalami obesitas disertai gangguan kardiovaskular dan metabolik seperti hipertensi, aterosklerosis, dan diabetes melitus tipe 2. Derajat penurunan fungsi seksual ini sangat bervariasi; pria yang tetap sehat dapat mempertahankan virilitas hingga usia 80-an bahkan 90-an tahun.
Penurunan fungsi seksual yang berlangsung perlahan dan bertahap ini juga berkaitan, sebagian, dengan berkurangnya sekresi testosteron, seperti diperlihatkan pada Gambar 81-9. Penurunan fungsi seksual pada pria ini disebut klimakterium pria.
Kelainan Fungsi Seksual pada Pria
Kelenjar Prostat dan Kelainannya
Kelenjar prostat tetap berukuran relatif kecil sepanjang masa kanak-kanak dan mulai tumbuh saat pubertas di bawah rangsangan testosteron. Kelenjar ini mencapai ukuran yang hampir menetap pada usia sekitar 20 tahun dan mempertahankan ukuran tersebut hingga sekitar usia 50 tahun. Setelah itu, pada sebagian pria, prostat mulai mengalami involusi seiring dengan menurunnya produksi testosteron oleh testis.
Fibroadenoma prostat jinak sering berkembang pada prostat banyak pria usia lanjut dan dapat menyebabkan obstruksi saluran kemih. Hipertrofi ini bukan disebabkan oleh testosteron, melainkan oleh pertumbuhan berlebihan jaringan prostat yang abnormal.
Kanker prostat merupakan masalah yang berbeda dan menyumbang sekitar 2% hingga 3% dari seluruh kematian pada pria. Setelah kanker prostat terjadi, sel-sel kanker biasanya dirangsang untuk tumbuh lebih cepat oleh testosteron, dan pertumbuhannya dapat dihambat dengan pengangkatan kedua testis sehingga testosteron tidak lagi diproduksi. Kanker prostat umumnya juga dapat dihambat melalui pemberian estrogen. Bahkan, beberapa pasien dengan kanker prostat yang telah bermetastasis ke hampir seluruh tulang tubuh masih dapat diterapi secara berhasil selama beberapa bulan hingga beberapa tahun melalui pengangkatan testis, terapi estrogen, atau kombinasi keduanya. Setelah terapi dimulai, ukuran metastasis biasanya mengecil dan tulang mengalami penyembuhan sebagian. Terapi ini tidak menghentikan kanker, tetapi memperlambat perkembangannya dan sering kali sangat mengurangi nyeri tulang yang berat.
Hipogonadisme pada Pria
Apabila testis janin laki-laki tidak berfungsi selama kehidupan janin, maka tidak satu pun karakteristik seksual laki-laki berkembang pada janin tersebut. Sebaliknya, organ seksual perempuan akan terbentuk. Hal ini terjadi karena karakteristik genetik dasar janin, baik laki-laki maupun perempuan, adalah membentuk organ seksual perempuan apabila tidak terdapat hormon seks. Namun, apabila testosteron hadir, pembentukan organ seksual perempuan ditekan dan sebagai gantinya pembentukan organ seksual laki-laki akan diinduksi.
Apabila seorang anak laki-laki kehilangan kedua testisnya sebelum pubertas, akan terjadi keadaan yang disebut eunukisme, yaitu organ seksual tetap berada dalam keadaan infantil, demikian pula karakteristik seksual infantil lainnya sepanjang hidup. Tinggi badan eunuk dewasa sedikit lebih tinggi daripada pria normal karena epifisis tulang lebih lambat menyatu, meskipun tulangnya relatif tipis dan otot-ototnya jauh lebih lemah dibandingkan pria normal. Suaranya tetap menyerupai suara anak-anak, tidak terjadi kerontokan rambut kepala, dan distribusi rambut khas pria dewasa pada wajah maupun bagian tubuh lainnya tidak berkembang.
Apabila seorang pria menjalani kastrasi setelah pubertas, sebagian karakteristik seksual sekundernya kembali menyerupai keadaan anak-anak, sedangkan sebagian lainnya tetap mempertahankan karakteristik maskulin dewasa. Organ seksual mengalami sedikit regresi ukuran, tetapi tidak sampai menyerupai keadaan anak-anak, dan suara hanya sedikit berubah dari nada bass. Namun, terjadi kehilangan pertumbuhan rambut khas pria, berkurangnya ketebalan tulang maskulin, serta hilangnya massa otot yang menjadi ciri pria dewasa.
Pada pria dewasa yang telah dikastrasi, hasrat seksual juga berkurang tetapi tidak hilang sepenuhnya, terutama apabila sebelumnya telah aktif secara seksual. Ereksi masih dapat terjadi seperti sebelumnya, meskipun lebih sulit dicapai. Akan tetapi, ejakulasi jarang terjadi, terutama karena organ pembentuk semen mengalami degenerasi dan dorongan psikis yang dipengaruhi testosteron telah menghilang.
Beberapa kasus hipogonadisme disebabkan oleh ketidakmampuan genetik hipotalamus untuk mensekresikan GnRH dalam jumlah normal. Kondisi ini sering kali disertai kelainan pada pusat makan di hipotalamus yang menyebabkan penderita makan secara berlebihan. Akibatnya, terjadi obesitas yang disertai eunukisme. Seorang pasien dengan kondisi ini diperlihatkan pada Gambar 81-11. Keadaan ini disebut sindrom adiposogenital, sindrom Fröhlich, atau eunukisme hipotalamik.
Tumor Testis dan Hipergonadisme pada Pria
Tumor sel interstisial Leydig berkembang pada testis dalam kasus yang jarang terjadi. Tumor ini kadang-kadang menghasilkan testosteron hingga 100 kali lipat dari jumlah normal. Apabila tumor semacam ini berkembang pada anak laki-laki, akan terjadi pertumbuhan otot dan tulang yang sangat cepat, tetapi juga penyatuan epifisis yang berlangsung lebih dini sehingga tinggi badan akhir saat dewasa justru jauh lebih rendah daripada yang seharusnya dapat dicapai. Tumor sel interstisial ini juga menyebabkan perkembangan berlebihan organ seksual laki-laki, seluruh otot rangka, dan karakteristik seksual laki-laki lainnya. Pada pria dewasa, tumor sel interstisial yang berukuran kecil sulit didiagnosis karena karakteristik maskulin telah berkembang secara normal.
Tumor yang jauh lebih sering ditemukan dibandingkan tumor sel Leydig interstisial adalah tumor epitel germinal. Karena sel germinal mampu berdiferensiasi menjadi hampir semua jenis sel, banyak tumor ini mengandung berbagai macam jaringan, seperti jaringan plasenta, rambut, gigi, tulang, kulit, dan sebagainya, yang semuanya terdapat dalam satu massa tumor yang disebut teratoma. Tumor-tumor ini sering kali hanya mensekresikan sedikit hormon, tetapi apabila terbentuk jaringan plasenta dalam jumlah yang bermakna di dalam tumor, jaringan tersebut dapat mensekresikan hCG dalam jumlah besar dengan fungsi yang menyerupai LH. Selain itu, hormon estrogen kadang-kadang juga disekresikan oleh tumor ini sehingga menyebabkan keadaan yang disebut ginekomastia (pembesaran payudara pada pria).
Disfungsi Ereksi pada Pria
Disfungsi ereksi, yang juga dikenal sebagai impotensi, ditandai oleh ketidakmampuan seorang pria untuk mencapai atau mempertahankan ereksi dengan kekakuan yang cukup guna melakukan hubungan seksual yang memuaskan. Gangguan neurologis, seperti trauma pada saraf parasimpatis akibat operasi prostat, kadar testosteron yang rendah, serta beberapa obat, misalnya nikotin, alkohol, dan antidepresan, juga dapat berkontribusi terhadap terjadinya disfungsi ereksi.
Pada pria berusia di atas 40 tahun, disfungsi ereksi paling sering disebabkan oleh penyakit vaskular yang mendasarinya. Sebagaimana telah dibahas sebelumnya, aliran darah yang memadai dan pembentukan nitrogen monoksida (nitric oxide) sangat penting untuk terjadinya ereksi penis. Penyakit vaskular yang dapat timbul akibat hipertensi yang tidak terkontrol, diabetes, dan aterosklerosis akan mengurangi kemampuan pembuluh darah, termasuk pembuluh darah penis, untuk berdilatasi. Sebagian gangguan vasodilatasi ini disebabkan oleh berkurangnya pelepasan nitric oxide.
Disfungsi ereksi yang disebabkan oleh penyakit vaskular sering kali dapat diobati secara efektif dengan penghambat phosphodiesterase-5 (PDE-5), seperti sildenafil (Viagra), vardenafil (Levitra), atau tadalafil (Cialis). Obat-obat ini meningkatkan kadar siklik GMP pada jaringan erektil dengan menghambat enzim phosphodiesterase-5, yang secara cepat menguraikan siklik GMP. Dengan demikian, melalui penghambatan degradasi siklik GMP, penghambat PDE-5 memperkuat dan memperpanjang efek siklik GMP sehingga menghasilkan ereksi.
Fungsi Kelenjar Pineal dalam Mengendalikan Fertilitas Musiman pada Beberapa Hewan
Sejak lama diketahui keberadaannya, berbagai fungsi telah dikaitkan dengan kelenjar pineal, antara lain: (1) meningkatkan fungsi seksual, (2) melindungi dari infeksi, (3) meningkatkan kualitas tidur, (4) memperbaiki suasana hati, dan (5) memperpanjang usia, bahkan hingga 10% sampai 25%. Berdasarkan anatomi komparatif diketahui bahwa kelenjar pineal merupakan sisa vestigial dari suatu mata ketiga yang dahulu terletak di bagian atas belakang kepala pada beberapa hewan tingkat rendah. Banyak ahli fisiologi menganggap kelenjar ini hanya merupakan sisa organ yang tidak berfungsi, tetapi selama bertahun-tahun sebagian peneliti berpendapat bahwa kelenjar pineal memiliki peran penting dalam pengendalian aktivitas seksual dan reproduksi.
Kini, setelah bertahun-tahun penelitian, tampak bahwa kelenjar pineal memang berperan dalam mengatur fungsi seksual dan reproduksi. Pada hewan yang berkembang biak pada musim tertentu, pengangkatan kelenjar pineal atau pemutusan jalur saraf menuju kelenjar tersebut menghilangkan pola fertilitas musiman yang normal. Bagi hewan-hewan ini, fertilitas musiman sangat penting karena memungkinkan kelahiran anak pada waktu yang paling menguntungkan untuk kelangsungan hidup, biasanya pada musim semi atau awal musim panas. Mekanisme efek ini belum sepenuhnya dipahami, tetapi tampaknya berlangsung sebagai berikut.
Pertama, kelenjar pineal dikendalikan oleh jumlah cahaya atau pola lama penyinaran yang diterima mata setiap hari. Sebagai contoh, pada hamster, lebih dari 13 jam kegelapan setiap hari mengaktifkan kelenjar pineal, sedangkan periode gelap yang lebih singkat tidak mengaktifkannya, dengan adanya titik keseimbangan yang menentukan antara aktivasi dan tidak terjadinya aktivasi. Jalur sarafnya melibatkan penghantaran sinyal cahaya dari mata menuju nukleus suprachiasmaticus di hipotalamus, kemudian menuju kelenjar pineal sehingga mengaktifkan sekresi kelenjar pineal.
Kedua, kelenjar pineal mensekresikan melatonin dan beberapa zat lain yang serupa. Diperkirakan melatonin atau salah satu zat tersebut mencapai hipofisis anterior melalui aliran darah atau melalui cairan ventrikel ketiga untuk menurunkan sekresi hormon gonadotropik.
Dengan demikian, pada beberapa spesies hewan, adanya sekresi dari kelenjar pineal akan menekan sekresi hormon gonadotropik sehingga gonad menjadi terhambat dan bahkan mengalami involusi sebagian. Keadaan ini diduga terjadi pada awal musim dingin ketika periode kegelapan semakin panjang. Namun, setelah sekitar empat bulan mengalami penekanan fungsi, sekresi hormon gonadotropik akhirnya mampu mengatasi efek penghambatan dari kelenjar pineal sehingga gonad kembali berfungsi dan siap menjalani aktivitas reproduksi secara penuh pada musim semi.
Apakah kelenjar pineal memiliki fungsi serupa dalam mengendalikan reproduksi pada manusia? Jawaban atas pertanyaan ini masih belum diketahui. Namun demikian, tumor kadang-kadang muncul di daerah kelenjar pineal. Sebagian tumor tersebut mensekresikan hormon pineal dalam jumlah berlebihan, sedangkan sebagian lainnya berasal dari jaringan di sekitarnya dan menekan kelenjar pineal hingga merusaknya. Kedua jenis tumor ini sering dikaitkan dengan keadaan hipogonadisme maupun hipergonadisme. Oleh karena itu, mungkin saja kelenjar pineal memang memiliki setidaknya sebagian peran dalam mengendalikan dorongan seksual dan reproduksi pada manusia.
Allen MS: Physical activity as an adjunct treatment for erectile dysfunction. Nat Rev Urol 16:553, 2019.
Cipolla-Neto J, Amaral FGD: Melatonin as a hormone: new physiological and clinical insights. Endocr Rev 39:990, 2018.
Darszon A, Nishigaki T, Beltran C, Treviño CL: Calcium channels in the development, maturation, and function of spermatozoa. Physiol Rev 91:1305, 2011.
Goldman A, Basaria S: Adverse health effects of androgen use. Mol Cell Endocrinol 464:46, 2018.
Grinspon RP, Urrutia M, Rey RA: Male central hypogonadism in paediatrics: the relevance of follicle-stimulating hormone and Sertoli cell markers. Eur Endocrinol 14:67, 2018.
Griswold MD: Spermatogenesis: the commitment to meiosis. Physiol Rev 96:1, 2016.
Hammes SR, Levin ER: Impact of estrogens in males and androgens in females. J Clin Invest 129:1818, 2019.
Matsushita S, Suzuki K, Murashima A, et al: Regulation of masculinization: androgen signalling for external genitalia development. Nat Rev Urol 15:358, 2018.
Oatley JM, Brinster RL: The germline stem cell niche unit in mammalian testes. Physiol Rev 92:577, 2012.
Skakkebaek NE, Rajpert-De Meyts E, Buck Louis GM, et al: Male reproductive disorders and fertility trends: influences of environment and genetic susceptibility. Physiol Rev 96:55, 2016.
Stamatiades GA, Kaiser UB: Gonadotropin regulation by pulsatile GnRH: signaling and gene expression. Mol Cell Endocrinol 463:131, 2018.
Tchernof A, Brochu D, Maltais-Payette I, et al: Androgens and the regulation of adiposity and body fat distribution in humans. Compr Physiol 8:1253, 2018.
Tournaye H, Krausz C, Oates RD: Concepts in diagnosis and therapy for male reproductive impairment. Lancet Diabetes Endocrinol 5:554, 2017.
Tournaye H, Krausz C, Oates RD: Novel concepts in the aetiology of male reproductive impairment. Lancet Diabetes Endocrinol 5:544, 2017.
Yeap BB, Page ST, Grossmann M: Testosterone treatment in older men: clinical implications and unresolved questions from the testosterone trials. Lancet Diabetes Endocrinol 6:659, 2018.
Wilhelm D, Palmer S, Koopman P: Sex determination and gonadal development in mammals. Physiol Rev 87:1, 2007.
Comments (0)