PENGATURAN IRAMA BULANAN PADA WANITA: INTERAKSI ANTARA HORMON OVARIUM DAN HORMON HIPOTALAMUS-HIPOFISIS

Setelah membahas perubahan-perubahan siklik utama yang terjadi selama siklus seksual bulanan wanita, kini dapat dijelaskan mekanisme ritmis dasar yang menyebabkan variasi siklik tersebut.

HIPOTALAMUS MENSEKRESIKAN GnRH, YANG MERANGSANG HIPOFISIS ANTERIOR UNTUK MENSEKRESIKAN LH DAN FSH

Sebagaimana telah dibahas pada Bab 75, sekresi sebagian besar hormon hipofisis anterior dikendalikan oleh hormon pelepas (releasing hormones) yang dibentuk di hipotalamus dan kemudian diangkut menuju hipofisis anterior melalui sistem portal hipotalamus-hipofisis.

Dalam hal gonadotropin, hanya satu hormon pelepas yang berperan penting, yaitu hormon pelepas gonadotropin (gonadotropin-releasing hormone, GnRH). Hormon ini telah berhasil dimurnikan dan diketahui merupakan suatu dekapeptida dengan rumus sebagai berikut:

Glu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu-Arg-Pro-Gly-NH?

Sekresi GnRH yang Bersifat Intermiten dan Berdenyut oleh Hipotalamus Merangsang Pelepasan LH Secara Berdenyut dari Hipofisis Anterior

Gambar 82-10. Ditunjukkan perubahan kadar hormon luteinisasi (LH) yang bersifat berdenyut dalam sirkulasi perifer pada monyet rhesus yang telah menjalani ovariektomi dan dianestesi dengan pentobarbital (garis merah), serta rekaman aktivitas listrik multiunit (multi-unit electrical activity, MUA) di hipotalamus mediobasal yang dicatat dari menit ke menit (garis biru). (Data dari Wilson RC, Kesner JS, Kaufman JM, dkk. Central electrophysiologic correlates of pulsatile luteinizing hormone secretion. Neuroendocrinology. 1984;39:256.)

Hipotalamus tidak mensekresikan GnRH secara terus-menerus, melainkan dalam bentuk denyut (pulse) yang berlangsung selama 5 hingga 25 menit dan muncul setiap 1 hingga 2 jam. Kurva bagian bawah pada Gambar 82-10 memperlihatkan sinyal listrik yang berdenyut di hipotalamus yang menyebabkan pelepasan GnRH secara berdenyut.

Menariknya, apabila GnRH diinfuskan secara kontinu sehingga tersedia terus-menerus, bukan secara berdenyut, kemampuannya untuk merangsang pelepasan LH dan FSH dari hipofisis anterior justru hilang. Oleh karena itu, pola pelepasan GnRH yang berdenyut merupakan syarat penting bagi fungsinya.

Pelepasan GnRH secara berdenyut juga menyebabkan sekresi LH secara intermiten setiap sekitar 90 menit, sebagaimana diperlihatkan oleh kurva bagian atas pada Gambar 82-10.

Pusat Hipotalamus yang Mengatur Pelepasan Hormon Pelepas Gonadotropin

Aktivitas neuron yang menyebabkan pelepasan GnRH secara berdenyut pada manusia terutama terjadi di hipotalamus mediobasal, khususnya pada nukleus arkuata di daerah tersebut. Neuron yang terletak di area preoptik hipotalamus anterior juga mensekresikan GnRH dalam jumlah sedang.

Berbagai pusat saraf di sistem limbik otak, yaitu sistem yang berperan dalam pengendalian psikis, mengirimkan sinyal ke hipotalamus untuk mengubah intensitas pelepasan GnRH dan frekuensi denyutnya. Hal ini memberikan penjelasan mengapa faktor-faktor psikologis sering kali memengaruhi fungsi reproduksi wanita.

EFEK UMPAN BALIK NEGATIF ESTROGEN DAN PROGESTERON DALAM MENURUNKAN SEKRESI LH DAN FSH

Gambar 82-11. Pengaturan umpan balik aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium pada wanita. Efek stimulasi ditunjukkan oleh tanda plus (+), sedangkan efek penghambatan melalui umpan balik negatif ditunjukkan oleh tanda minus (−). Estrogen dan progestin dapat memberikan efek umpan balik negatif maupun positif terhadap hipofisis anterior dan hipotalamus, bergantung pada tahap siklus ovarium. Inhibin memberikan efek umpan balik negatif terhadap hipofisis anterior, sedangkan aktivin memberikan efek yang berlawanan, yaitu merangsang sekresi hormon perangsang folikel (FSH) oleh hipofisis anterior. CNS, sistem saraf pusat; GnRH, hormon pelepas gonadotropin; LH, hormon luteinisasi.

Estrogen dalam jumlah kecil memiliki efek penghambatan yang kuat terhadap produksi LH dan FSH. Apabila progesteron juga tersedia, efek penghambatan estrogen menjadi jauh lebih besar, meskipun progesteron sendiri hanya memiliki sedikit efek (Gambar 82-11).

Efek umpan balik ini tampaknya terutama bekerja secara langsung pada hipofisis anterior, tetapi juga bekerja dalam derajat yang lebih kecil pada hipotalamus dengan menurunkan sekresi GnRH, terutama melalui perubahan frekuensi denyut GnRH.

Inhibin dari Korpus Luteum Menghambat Sekresi FSH dan LH

Selain efek umpan balik estrogen dan progesteron, hormon lain juga berperan, terutama inhibin. Hormon ini disekresikan bersama hormon steroid seks oleh sel granulosa korpus luteum ovarium, sebagaimana sel Sertoli pada testis pria juga mensekresikan inhibin (lihat Gambar 82-11).

Pada wanita, inhibin memiliki efek yang sama seperti pada pria, yaitu menghambat sekresi FSH dan, dalam derajat yang lebih kecil, LH oleh hipofisis anterior. Oleh karena itu, inhibin diduga berperan penting dalam menyebabkan penurunan sekresi FSH dan LH pada akhir siklus seksual bulanan wanita.

EFEK UMPAN BALIK POSITIF ESTROGEN SEBELUM OVULASI: LONJAKAN LH PRAOVULASI

Hipofisis anterior mensekresikan LH dalam jumlah yang sangat meningkat selama 1 hingga 2 hari, dimulai sekitar 24 hingga 48 jam sebelum ovulasi. Fenomena ini diperlihatkan pada Gambar 82-4. Gambar tersebut juga menunjukkan adanya lonjakan FSH praovulasi yang jauh lebih kecil.

Berbagai penelitian menunjukkan bahwa infus estrogen pada wanita dengan kecepatan yang melebihi nilai kritis selama 2 hingga 3 hari pada akhir paruh pertama siklus ovarium menyebabkan pertumbuhan folikel ovarium berlangsung semakin cepat, disertai peningkatan sekresi estrogen ovarium yang juga berlangsung cepat.

Selama periode tersebut, sekresi FSH dan LH oleh hipofisis anterior pada awalnya sedikit tertekan. Namun kemudian, sekresi LH meningkat secara mendadak hingga enam sampai delapan kali lipat, sedangkan sekresi FSH meningkat sekitar dua kali lipat. Peningkatan LH yang sangat besar inilah yang memicu terjadinya ovulasi.

Penyebab lonjakan mendadak sekresi LH ini belum diketahui secara pasti. Namun, terdapat beberapa kemungkinan penjelasan.

1. Diduga bahwa pada tahap ini estrogen memberikan efek umpan balik positif yang khas dengan merangsang sekresi LH dan, dalam derajat yang lebih kecil, FSH oleh hipofisis (lihat Gambar 82-11). Efek ini sangat berbeda dengan efek umpan balik negatif estrogen yang terjadi selama sebagian besar siklus seksual bulanan wanita.
2. Sel granulosa pada folikel mulai mensekresikan progesteron dalam jumlah kecil tetapi terus meningkat sekitar satu hari sebelum lonjakan LH praovulasi. Diperkirakan sekresi progesteron inilah yang menjadi faktor pemicu peningkatan sekresi LH secara berlebihan.

Tanpa lonjakan LH praovulasi yang normal ini, ovulasi tidak akan terjadi.

OSILASI UMPAN BALIK PADA SISTEM HIPOTALAMUS-HIPOFISIS-OVARIUM

Setelah membahas hubungan antara berbagai komponen sistem hormonal wanita, kini dapat dijelaskan mekanisme osilasi umpan balik yang mengendalikan irama siklus seksual wanita. Mekanisme ini tampaknya berlangsung melalui tiga rangkaian peristiwa berikut.

1. Sekresi hormon ovarium setelah ovulasi dan penekanan gonadotropin hipofisis

Sejak ovulasi hingga awal menstruasi, korpus luteum mensekresikan progesteron, estrogen, dan inhibin dalam jumlah besar. Ketiga hormon tersebut secara bersama-sama memberikan efek umpan balik negatif terhadap hipofisis anterior dan hipotalamus sehingga sekresi FSH dan LH ditekan hingga mencapai kadar terendahnya sekitar 3 hingga 4 hari sebelum menstruasi dimulai. Efek ini diperlihatkan pada Gambar 82-4.

2. Fase pertumbuhan folikel

Sekitar 2 hingga 3 hari sebelum menstruasi, korpus luteum telah mengalami regresi hingga hampir seluruhnya mengalami involusi sehingga sekresi estrogen, progesteron, dan inhibin menurun hingga mencapai tingkat yang sangat rendah. Penurunan ini melepaskan hipotalamus dan hipofisis anterior dari pengaruh umpan balik negatif ketiga hormon tersebut.

Akibatnya, sekitar satu hari kemudian, yaitu bertepatan dengan dimulainya menstruasi, hipofisis mulai meningkatkan sekresi FSH hingga sekitar dua kali lipat. Beberapa hari setelah menstruasi dimulai, sekresi LH juga sedikit meningkat.

Kedua hormon tersebut memulai pertumbuhan folikel ovarium yang baru serta meningkatkan sekresi estrogen secara progresif hingga mencapai puncaknya sekitar hari ke-12,5 sampai hari ke-13 sejak awal siklus seksual bulanan yang baru.

Selama 11 hingga 12 hari pertama pertumbuhan folikel, laju sekresi FSH dan LH dari hipofisis sedikit menurun akibat efek umpan balik negatif, terutama oleh estrogen, terhadap hipofisis anterior. Setelah itu terjadi peningkatan mendadak dan sangat besar pada sekresi LH, disertai peningkatan FSH yang lebih kecil. Peningkatan ini merupakan lonjakan LH dan FSH praovulasi yang kemudian diikuti oleh ovulasi.

3. Lonjakan LH dan FSH praovulasi menyebabkan ovulasi

Sekitar 11,5 hingga 12 hari setelah awal siklus bulanan, penurunan sekresi FSH dan LH berhenti secara tiba-tiba. Kadar estrogen yang tinggi pada saat tersebut, atau kemungkinan awal sekresi progesteron oleh folikel, diduga menimbulkan efek umpan balik positif terhadap hipofisis anterior, sebagaimana telah dijelaskan sebelumnya. Efek ini menyebabkan lonjakan besar sekresi LH dan, dalam derajat yang lebih kecil, FSH.

Apa pun penyebab pasti lonjakan LH dan FSH praovulasi tersebut, kadar LH yang sangat tinggi akan memicu terjadinya ovulasi sekaligus merangsang pembentukan korpus luteum serta sekresi hormonnya. Dengan demikian, sistem hormonal kembali memulai satu siklus sekresi baru hingga terjadinya ovulasi berikutnya.

Siklus Anovulatorik: Siklus Seksual pada Masa Pubertas

Apabila lonjakan LH praovulasi tidak cukup besar, ovulasi tidak akan terjadi, dan siklus tersebut disebut siklus anovulatorik. Fase-fase siklus seksual tetap berlangsung, tetapi mengalami perubahan sebagai berikut.

1. Tidak terjadinya ovulasi menyebabkan korpus luteum tidak terbentuk sehingga hampir tidak ada sekresi progesteron selama paruh kedua siklus.
2. Siklus menjadi lebih pendek beberapa hari, tetapi iramanya tetap berlanjut.

Dengan demikian, kemungkinan progesteron tidak diperlukan untuk mempertahankan siklus, meskipun hormon ini dapat memengaruhi irama siklus.

Beberapa siklus pertama setelah pubertas umumnya bersifat anovulatorik. Demikian pula, siklus yang terjadi selama beberapa bulan hingga beberapa tahun sebelum menopause juga sering bersifat anovulatorik, yang diduga karena lonjakan LH pada masa-masa tersebut belum cukup kuat untuk memicu ovulasi.

PUBERTAS DAN MENARKE

Gambar 82-12. Laju total sekresi hormon gonadotropin sepanjang kehidupan seksual wanita dan pria, yang menunjukkan peningkatan hormon gonadotropin yang sangat tajam pada saat menopause pada wanita.

Pubertas adalah awal dimulainya kehidupan seksual dewasa, sedangkan menarke adalah awal dimulainya siklus menstruasi.

Masa pubertas terjadi akibat peningkatan bertahap sekresi hormon gonadotropin oleh hipofisis, yang dimulai sekitar usia 8 tahun, sebagaimana diperlihatkan pada Gambar 82-12, dan biasanya mencapai puncaknya dengan dimulainya pubertas dan menstruasi pada usia 10 hingga 14 tahun pada anak perempuan (rata-rata usia 12 tahun).

Pada wanita, sebagaimana pada pria, hipofisis dan ovarium pada masa kanak-kanak sebenarnya telah mampu berfungsi secara penuh apabila dirangsang secara memadai. Namun, sebagaimana juga terjadi pada pria, dan karena alasan yang hingga kini belum diketahui, hipotalamus tidak mensekresikan GnRH dalam jumlah bermakna selama masa kanak-kanak.

Penelitian eksperimental menunjukkan bahwa hipotalamus sebenarnya mampu mensekresikan hormon ini, tetapi tidak terdapat sinyal yang sesuai dari bagian otak lain untuk memicu sekresinya.

Oleh karena itu, saat ini diyakini bahwa awal pubertas dipicu oleh suatu proses pematangan yang terjadi di bagian lain otak, kemungkinan di suatu bagian sistem limbik.

Gambar 82-13 memperlihatkan: (1) peningkatan kadar sekresi estrogen saat pubertas, (2) variasi siklik selama siklus seksual bulanan, (3) peningkatan sekresi estrogen lebih lanjut selama beberapa tahun pertama masa reproduksi, (4) penurunan progresif sekresi estrogen menjelang akhir masa reproduksi, dan akhirnya (5) hampir tidak adanya sekresi estrogen maupun progesteron setelah menopause.

MENOPAUSE

Gambar 82-13. Sekresi estrogen sepanjang kehidupan seksual wanita.

Pada usia sekitar 40 hingga 50 tahun, siklus seksual biasanya mulai menjadi tidak teratur, dan ovulasi sering kali tidak terjadi. Setelah beberapa bulan hingga beberapa tahun, siklus berhenti sama sekali, sebagaimana diperlihatkan pada Gambar 82-13. Masa ketika siklus berhenti dan kadar hormon seks wanita menurun hingga hampir tidak ada disebut menopause.

Penyebab menopause adalah "habisnya" cadangan folikel ovarium. Selama masa reproduksi seorang wanita, sekitar 400 folikel primordial berkembang menjadi folikel matur dan mengalami ovulasi, sedangkan ratusan ribu ovum lainnya mengalami degenerasi.

Pada usia sekitar 45 tahun, hanya tersisa sedikit folikel primordial yang masih dapat dirangsang oleh FSH dan LH. Sebagaimana diperlihatkan pada Gambar 82-13, produksi estrogen oleh ovarium menurun seiring jumlah folikel primordial yang mendekati nol.

Ketika produksi estrogen turun di bawah nilai kritis, estrogen tidak lagi mampu menghambat produksi FSH dan LH. Akibatnya, sebagaimana diperlihatkan pada Gambar 82-12, setelah menopause kadar gonadotropin, terutama FSH, diproduksi dalam jumlah besar dan secara terus-menerus. Namun, seiring folikel primordial yang tersisa mengalami atresia, produksi estrogen oleh ovarium akhirnya turun hingga hampir nol.

Pada masa menopause, wanita harus menyesuaikan diri dari keadaan fisiologis yang sebelumnya dipengaruhi oleh estrogen dan progesteron menjadi keadaan yang hampir sepenuhnya tanpa kedua hormon tersebut.

Hilangnya estrogen sering menyebabkan perubahan fisiologis yang nyata, antara lain:

1. Hot flushes berupa kemerahan hebat pada kulit.
2. Sensasi sesak napas (dyspnea) yang bersifat psikis.
3. Mudah tersinggung.
4. Kelelahan.
5. Kecemasan.
6. Penurunan kekuatan tulang dan berkurangnya mineralisasi tulang di seluruh tubuh.

Sekitar 15% wanita mengalami gejala yang cukup berat sehingga memerlukan pengobatan. Pemberian estrogen dalam dosis kecil setiap hari biasanya dapat memperbaiki gejala tersebut. Dengan menurunkan dosis secara bertahap, wanita pascamenopause dapat menghindari timbulnya gejala yang berat.

Uji klinis berskala besar menunjukkan bahwa pemberian estrogen setelah menopause, meskipun dapat memperbaiki banyak gejala menopause, berpotensi meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular. Oleh karena itu, terapi sulih hormon menggunakan estrogen tidak lagi diberikan secara rutin kepada wanita pascamenopause.

Namun, beberapa penelitian menunjukkan bahwa terapi estrogen justru dapat menurunkan risiko penyakit kardiovaskular apabila dimulai pada awal masa pascamenopause. Oleh sebab itu, saat ini dianjurkan agar wanita pascamenopause yang mempertimbangkan terapi sulih hormon berdiskusi dengan dokternya mengenai apakah manfaat terapi lebih besar dibandingkan risikonya.

Kelainan Sekresi Ovarium

Hipogonadisme: Penurunan Sekresi oleh Ovarium

Penurunan sekresi hormon ovarium dapat disebabkan oleh ovarium yang berkembang tidak sempurna, tidak adanya ovarium, atau kelainan genetik pada ovarium yang menyebabkan produksi hormon tidak normal akibat tidak adanya enzim tertentu pada sel sekretorik.

Apabila ovarium tidak ada sejak lahir atau menjadi tidak berfungsi sebelum pubertas, akan terjadi eunukisme wanita. Pada keadaan ini, karakteristik seksual sekunder tidak berkembang, dan organ reproduksi tetap berada dalam keadaan infantil.

Ciri yang sangat khas adalah pertumbuhan tulang panjang berlangsung lebih lama karena epifisis tidak menyatu dengan diafisis sedini pada wanita normal. Akibatnya, wanita dengan eunukisme umumnya memiliki tinggi badan yang setara atau bahkan sedikit lebih tinggi dibandingkan pria dengan latar belakang genetik yang sama.

Apabila ovarium diangkat pada wanita yang telah berkembang sempurna, organ reproduksi mengalami regresi sampai batas tertentu. Uterus menjadi hampir berukuran seperti pada masa kanak-kanak, vagina mengecil, dan epitel vagina menjadi tipis sehingga mudah mengalami cedera. Payudara mengalami atrofi dan menjadi menggantung, sedangkan rambut pubis menipis. Perubahan yang sama juga terjadi setelah menopause.

Ketidakteraturan Menstruasi dan Amenore Akibat Hipogonadisme

Sebagaimana telah dijelaskan pada pembahasan mengenai menopause, kadar estrogen yang diproduksi ovarium harus melebihi nilai kritis agar siklus seksual dapat berlangsung secara ritmis.

Oleh karena itu, pada hipogonadisme atau keadaan lain yang menyebabkan ovarium hanya menghasilkan sedikit estrogen, misalnya hipotiroidisme, siklus ovarium sering kali tidak berlangsung secara normal.

Akibatnya, jarak antarperiode menstruasi dapat mencapai beberapa bulan, atau menstruasi dapat berhenti sama sekali (amenore).

Siklus ovarium yang memanjang sering kali disertai kegagalan ovulasi, yang diduga disebabkan oleh sekresi LH yang tidak memadai pada saat lonjakan LH praovulasi, yang sebenarnya diperlukan untuk memicu ovulasi.

Hipersekresi Ovarium

Hipersekresi hormon ovarium yang berat merupakan keadaan klinis yang jarang terjadi karena peningkatan estrogen secara otomatis menekan produksi gonadotropin oleh hipofisis sehingga membatasi produksi hormon ovarium.

Oleh sebab itu, hipersekresi hormon feminisasi umumnya baru dikenali secara klinis apabila terdapat tumor yang menghasilkan hormon tersebut.

Salah satu tumor yang jarang ditemukan adalah tumor sel granulosa, yang dapat berkembang di ovarium dan lebih sering terjadi setelah menopause dibandingkan sebelumnya.

Tumor ini mensekresikan estrogen dalam jumlah besar sehingga menimbulkan efek estrogenik yang khas, termasuk hipertrofi endometrium dan perdarahan uterus yang tidak teratur. Bahkan, perdarahan sering kali merupakan tanda pertama dan satu-satunya yang menunjukkan adanya tumor tersebut.

AKTIVITAS SEKSUAL WANITA

Rangsangan pada Aktivitas Seksual Wanita

Sebagaimana pada pria, keberhasilan aktivitas seksual wanita bergantung pada rangsangan psikis maupun rangsangan seksual lokal.

Pikiran yang bersifat seksual dapat menimbulkan hasrat seksual pada wanita dan sangat membantu berlangsungnya aktivitas seksual. Hasrat ini dipengaruhi oleh faktor psikologis maupun fisiologis, meskipun intensitasnya meningkat seiring meningkatnya kadar hormon seks yang disekresikan.

Hasrat seksual juga berubah selama siklus seksual bulanan dan mencapai puncaknya menjelang ovulasi, kemungkinan karena kadar estrogen yang tinggi pada periode praovulasi.

Rangsangan seksual lokal pada wanita terjadi hampir sama seperti pada pria. Sentuhan, pijatan, atau bentuk rangsangan lain pada vulva, vagina, dan daerah perineum dapat menimbulkan sensasi seksual. Glans klitoris merupakan bagian yang paling peka dalam memulai sensasi seksual.

Sebagaimana pada pria, impuls sensorik seksual diteruskan menuju segmen sakral medula spinalis melalui nervus pudendus dan pleksus sakral. Setelah memasuki medula spinalis, impuls tersebut diteruskan ke serebrum.

Selain itu, refleks lokal yang terintegrasi pada medula spinalis sakral dan lumbal juga turut bertanggung jawab terhadap sebagian respons organ reproduksi wanita.

Ereksi dan Lubrikasi pada Wanita

Di sekitar introitus vagina dan memanjang ke arah klitoris terdapat jaringan erektil yang hampir identik dengan jaringan erektil penis.

Jaringan erektil ini dikendalikan oleh saraf parasimpatis yang berjalan melalui nervi erigentes dari pleksus sakral menuju genitalia eksterna.

Pada tahap awal rangsangan seksual, impuls parasimpatis menyebabkan dilatasi arteri jaringan erektil, kemungkinan melalui pelepasan asetilkolin, nitrogen monoksida, dan vasoactive intestinal polypeptide (VIP) pada ujung saraf.

Akibatnya, darah dengan cepat memenuhi jaringan erektil sehingga introitus vagina menjadi lebih rapat mengelilingi penis, yang membantu pria mencapai rangsangan seksual yang cukup untuk terjadinya ejakulasi.

Impuls parasimpatis juga mencapai kedua kelenjar Bartholin yang terletak di bawah labia minora dan merangsang sekresi mukus tepat di bagian dalam introitus.

Mukus ini merupakan sumber utama pelumasan selama hubungan seksual, meskipun sebagian pelumasan juga berasal dari mukus yang disekresikan oleh epitel vagina dan dalam jumlah kecil berasal dari kelenjar uretra pria.

Pelumasan ini diperlukan agar selama hubungan seksual timbul sensasi pijatan yang menyenangkan, bukan sensasi iritasi akibat vagina yang kering. Sensasi pijatan merupakan rangsangan optimal untuk memicu refleks yang berakhir pada klimaks seksual, baik pada pria maupun wanita.

Orgasme pada Wanita

Apabila rangsangan seksual lokal mencapai intensitas maksimum, terutama bila didukung oleh rangsangan psikis yang sesuai dari serebrum, akan timbul refleks yang menghasilkan orgasme atau klimaks seksual pada wanita.

Orgasme wanita analog dengan fase emisi dan ejakulasi pada pria, serta diduga membantu proses pembuahan.

Memang diketahui bahwa wanita lebih subur apabila inseminasi terjadi melalui hubungan seksual normal dibandingkan dengan inseminasi buatan, sehingga menunjukkan bahwa orgasme wanita kemungkinan memiliki peranan penting. Beberapa kemungkinan penjelasannya adalah sebagai berikut.

Pertama, selama orgasme, otot-otot perineum berkontraksi secara ritmis akibat refleks medula spinalis yang serupa dengan refleks ejakulasi pada pria.

Kemungkinan refleks ini meningkatkan motilitas uterus dan tuba falopi sehingga membantu mengangkut sperma menuju ovum. Namun, bukti ilmiah mengenai mekanisme ini masih terbatas.

Selain itu, orgasme tampaknya menyebabkan dilatasi kanalis servikalis hingga sekitar 30 menit sehingga mempermudah perjalanan sperma.

Kedua, pada banyak hewan, kopulasi merangsang hipofisis posterior untuk mensekresikan oksitosin melalui jalur nukleus amigdala, hipotalamus, dan akhirnya hipofisis.

Oksitosin meningkatkan kontraksi ritmis uterus sehingga kemungkinan mempercepat transportasi sperma. Pada sapi, beberapa sperma diketahui mampu mencapai seluruh panjang tuba falopi hanya dalam waktu sekitar lima menit, yaitu sedikitnya sepuluh kali lebih cepat dibandingkan kemampuan berenang sperma itu sendiri. Apakah mekanisme ini juga terjadi pada manusia masih belum diketahui.

Selain kemungkinan meningkatkan peluang fertilisasi, sensasi seksual yang sangat kuat saat orgasme juga diteruskan ke serebrum sehingga menimbulkan ketegangan otot yang hebat di seluruh tubuh. Setelah aktivitas seksual mencapai puncaknya, ketegangan ini berangsur menghilang dalam beberapa menit berikutnya dan digantikan oleh perasaan puas, rileks, dan tenang, suatu fase yang disebut resolusi.

Fertilitas Wanita

Masa Subur pada Setiap Siklus Seksual

Ovum tetap hidup dan dapat dibuahi kemungkinan tidak lebih dari 24 jam setelah dilepaskan dari ovarium. Oleh karena itu, sperma harus tersedia segera setelah ovulasi agar pembuahan dapat terjadi.

Sebagian kecil sperma dapat tetap fertil di saluran reproduksi wanita hingga lima hari.

Dengan demikian, hubungan seksual yang berpotensi menghasilkan pembuahan harus terjadi antara empat hingga lima hari sebelum ovulasi sampai beberapa jam setelah ovulasi.

Oleh karena itu, masa subur wanita setiap bulan relatif singkat, yaitu sekitar empat hingga lima hari.

Metode Kalender sebagai Kontrasepsi

Salah satu metode kontrasepsi yang umum digunakan adalah menghindari hubungan seksual di sekitar waktu ovulasi.

Kesulitan utama metode ini adalah memperkirakan waktu ovulasi secara tepat.

Namun demikian, interval antara ovulasi dan awal menstruasi berikutnya hampir selalu berkisar antara 13 hingga 15 hari.

Karena itu, apabila siklus menstruasi teratur selama 28 hari, ovulasi biasanya terjadi dalam rentang satu hari di sekitar hari ke-14.

Apabila siklus berlangsung 40 hari, ovulasi biasanya terjadi dalam rentang satu hari di sekitar hari ke-26.

Apabila siklus berlangsung 21 hari, ovulasi biasanya terjadi dalam rentang satu hari di sekitar hari ke-7.

Dengan demikian, umumnya dianjurkan untuk menghindari hubungan seksual mulai empat hari sebelum perkiraan ovulasi hingga tiga hari sesudahnya guna mencegah konsepsi.

Namun, metode ini hanya dapat digunakan pada wanita dengan siklus menstruasi yang benar-benar teratur. Tingkat kegagalannya dapat mencapai sekitar 20% hingga 25% per tahun.

Penekanan Fertilitas Secara Hormonal: "Pil"

Pemberian estrogen atau progesteron dalam jumlah yang sesuai selama paruh pertama siklus bulanan dapat menghambat ovulasi.

Hal ini terjadi karena kedua hormon tersebut mampu mencegah lonjakan LH praovulasi dari hipofisis, yang sangat penting untuk memicu ovulasi.

Mekanisme pasti bagaimana estrogen atau progesteron mencegah lonjakan LH masih belum sepenuhnya dipahami.

Namun, penelitian eksperimental menunjukkan bahwa sesaat sebelum lonjakan LH terjadi, kemungkinan terdapat penurunan mendadak sekresi estrogen oleh folikel ovarium. Penurunan ini diduga menjadi sinyal yang memicu efek umpan balik pada hipofisis anterior sehingga menghasilkan lonjakan LH.

Pemberian hormon seks dari luar dapat mencegah terjadinya penurunan hormonal tersebut sehingga ovulasi tidak terjadi.

Tantangan utama dalam pengembangan kontrasepsi hormonal adalah memperoleh kombinasi estrogen dan progestin yang mampu menghambat ovulasi tanpa menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan.

Sebagai contoh, dosis estrogen atau progesteron yang terlalu tinggi dapat menyebabkan gangguan pola perdarahan menstruasi.

Namun, penggunaan progestin sintetis tertentu sebagai pengganti progesteron, terutama golongan 19-norsteroid, yang dikombinasikan dengan sejumlah kecil estrogen, umumnya dapat mencegah ovulasi sekaligus mempertahankan pola menstruasi yang hampir normal.

Karena itu, hampir semua pil kontrasepsi mengandung kombinasi estrogen sintetis dan progestin sintetis.

Alasan utama penggunaan hormon sintetis adalah karena hormon alami hampir seluruhnya dihancurkan oleh hati segera setelah diserap dari saluran cerna ke dalam sirkulasi portal, sedangkan banyak hormon sintetis lebih tahan terhadap metabolisme hati sehingga dapat diberikan secara oral.

Dua estrogen sintetis yang paling sering digunakan adalah etinil estradiol dan mestranol. Progestin yang paling sering digunakan antara lain noretindron, noretinodrel, etinodiol, dan norgestrel.

Obat biasanya mulai diberikan pada awal siklus menstruasi dan diteruskan melewati waktu yang seharusnya terjadi ovulasi. Setelah itu, obat dihentikan sehingga menstruasi dapat terjadi dan siklus baru dimulai.

Tingkat kegagalan kontrasepsi hormonal menggunakan berbagai jenis pil kontrasepsi, yang berakibat kehamilan yang tidak direncanakan, sekitar 8% hingga 9% per tahun.

Kelainan yang Menyebabkan Infertilitas pada Wanita

Sekitar 5% hingga 10% wanita mengalami infertilitas. Pada sebagian kasus, tidak ditemukan kelainan pada organ reproduksi, sehingga infertilitas diduga disebabkan oleh gangguan fungsi fisiologis sistem reproduksi atau kelainan genetik pada ovum.

Penyebab infertilitas wanita yang paling sering adalah kegagalan ovulasi. Keadaan ini dapat disebabkan oleh hiposekresi hormon gonadotropin sehingga rangsangan hormonal tidak cukup kuat untuk memicu ovulasi, atau oleh kelainan ovarium yang menghambat terjadinya ovulasi.

Sebagai contoh, kapsul ovarium yang terlalu tebal dapat menyulitkan pelepasan ovum.

Karena tingginya angka anovulasi pada wanita infertil, berbagai metode digunakan untuk memastikan apakah ovulasi benar-benar terjadi.

Metode tersebut terutama didasarkan pada efek progesteron, karena peningkatan normal sekresi progesteron pada paruh kedua siklus tidak terjadi pada siklus anovulatorik. Bila efek progesteron tidak ditemukan, siklus dianggap bersifat anovulatorik.

Salah satu pemeriksaan adalah analisis urin untuk mendeteksi peningkatan pregnanediol, yaitu produk akhir metabolisme progesteron, pada paruh kedua siklus. Tidak ditemukannya pregnanediol menunjukkan bahwa ovulasi tidak terjadi.

Pemeriksaan lain yang umum dilakukan adalah pencatatan suhu tubuh basal sepanjang siklus. Sekresi progesteron pada paruh kedua siklus meningkatkan suhu tubuh sekitar 0,5°F (sekitar 0,3°C), dan kenaikan suhu ini terjadi secara mendadak pada saat ovulasi. Contoh grafik suhu tubuh yang menunjukkan waktu ovulasi diperlihatkan pada Gambar 82-14.

Kegagalan ovulasi akibat hiposekresi gonadotropin hipofisis kadang-kadang dapat diatasi dengan pemberian gonadotropin korionik manusia (human chorionic gonadotropin, hCG) pada waktu yang tepat. Hormon ini, yang dibahas pada Bab 83, diekstraksi dari plasenta manusia dan memiliki efek yang hampir sama dengan LH sehingga merupakan perangsang ovulasi yang sangat kuat.

Namun, penggunaan hCG secara berlebihan dapat menyebabkan beberapa folikel mengalami ovulasi secara bersamaan sehingga terjadi kehamilan multipel. Bahkan pernah dilaporkan hingga delapan bayi lahir dari seorang ibu yang mendapat terapi ini, meskipun pada banyak kasus bayi tersebut lahir mati.

Penyebab infertilitas wanita yang juga sangat sering dijumpai adalah endometriosis, yaitu keadaan ketika jaringan endometrium yang hampir identik dengan endometrium normal tumbuh dan bahkan mengalami menstruasi di rongga panggul di sekitar uterus, tuba falopi, dan ovarium.

Endometriosis menyebabkan fibrosis di seluruh rongga panggul. Fibrosis ini kadang-kadang membungkus ovarium sedemikian rupa sehingga ovum tidak dapat dilepaskan ke rongga abdomen. Endometriosis juga sering menyumbat tuba falopi, baik pada ujung fimbria maupun di bagian lain sepanjang tuba.

Penyebab infertilitas lain yang sering dijumpai adalah salpingitis, yaitu peradangan tuba falopi. Peradangan ini menyebabkan fibrosis yang menyumbat lumen tuba.

Pada masa lalu, salpingitis terutama disebabkan oleh infeksi gonokokus. Namun, dengan terapi modern, salpingitis kini menjadi penyebab infertilitas wanita yang lebih jarang.

Penyebab lain infertilitas adalah sekresi mukus serviks yang abnormal.

Pada saat ovulasi normal, estrogen merangsang pembentukan mukus dengan karakteristik khusus yang memungkinkan sperma bergerak cepat memasuki uterus dan bahkan mengarahkan sperma melalui "benang-benang" mukus.

Kelainan serviks, seperti infeksi atau peradangan ringan, maupun gangguan stimulasi hormonal pada serviks, dapat menyebabkan terbentuknya sumbat mukus yang kental sehingga menghambat terjadinya fertilisasi.

DAFTAR PUSTAKA

Abbara A, Clarke SA, Dhillo WS: Novel concepts for inducing final oocyte maturation in in vitro fertilization treatment. Endocr Rev 39:593, 2018.

Almeida M, Laurent MR, Dubois V, et al: Estrogens and androgens in skeletal physiology and pathophysiology. Physiol Rev 97:135, 2017.

Anderson RC, Newton CL, Anderson RA, Millar RP: Gonadotropins and their analogs: current and potential clinical applications. Endocr Rev 39:911, 2018.

Arnal JF, Lenfant F, Metivier R, et al: Membrane and nuclear estrogen receptor alpha actions: from tissue specificity to medical implications. Physiol Rev 97:1045, 2017.

Berkane N, Liere P, Oudinet JP, et al: From pregnancy to preeclampsia: a key role for estrogens. Endocr Rev 38:123, 2017.

Chapron C, Marcellin L, Borghese B, Santulli P: Rethinking mechanisms, diagnosis and management of endometriosis. Nat Rev Endocrinol 15:666, 2019.

Duffy DM, Ko C, Jo M, Brännström M, Curry TE: Ovulation: parallels with inflammatory processes. Endocr Rev 40:369, 2019.

Escobar-Morreale HF: Polycystic ovary syndrome: definition, aetiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Endocrinol 14:270, 2018.

Gartlehner G, Patel SV, Feltner C, et al: Hormone therapy for the primary prevention of chronic conditions in postmenopausal women: evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 318:2234, 2017.

Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, et al: Functional hypothalamic amenorrhea: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 102:1413, 2017.

Hart RJ: Physiological aspects of female fertility: role of the environment, modern lifestyle, and genetics. Physiol Rev 96:873, 2016.

Herbison AE: The gonadotropin-releasing hormone pulse generator. Endocrinology 159:3723, 2018.

Hewitt SC, Korach KS: Estrogen receptors: new directions in the new millennium. Endocr Rev 39:664, 2018.

Monteleone P, Mascagni G, Giannini A, et al: Symptoms of menopause—global prevalence, physiology and implications. Nat Rev Endocrinol 14:199, 2018.

Richards JS, Ascoli M: Endocrine, paracrine, and autocrine signaling pathways that regulate ovulation. Trends Endocrinol Metab 29:313, 2018.

Richards JS, Ren YA, Candelaria N, et al: Ovarian follicular theca cell recruitment, differentiation, and impact on fertility. Endocr Rev 39:1, 2018.

Robker RL, Hennebold JD, Russell DL: Coordination of ovulation and oocyte maturation: a good egg at the right time. Endocrinology 159:3209, 2018.

Stilley JAW, Segaloff DL: FSH actions and pregnancy: looking beyond ovarian FSH receptors. Endocrinology 159:4033, 2018.