Sprue Tropis. Jenis sprue lain yang disebut sprue tropis sering ditemukan di daerah tropis dan sering dapat diobati dengan agen antibakteri. Meskipun belum ada bakteri spesifik yang diidentifikasi sebagai penyebabnya, bentuk sprue ini diduga umumnya disebabkan oleh inflamasi mukosa usus akibat agen infeksi yang belum diketahui.

Malabsorpsi pada Sprue. Pada tahap awal sprue, absorpsi lemak di usus lebih terganggu dibandingkan absorpsi produk pencernaan lainnya. Lemak yang ditemukan dalam tinja hampir seluruhnya berbentuk garam asam lemak, bukan lemak yang tidak tercerna, yang menunjukkan bahwa masalah utamanya adalah absorpsi, bukan pencernaan. Bahkan, kondisi ini sering disebut steatorea, yang secara sederhana berarti kelebihan lemak dalam tinja.

Pada kasus sprue berat, selain malabsorpsi lemak, juga terjadi gangguan absorpsi protein, karbohidrat, kalsium, vitamin K, asam folat, dan vitamin B12. Akibatnya, penderita mengalami hal-hal berikut: (1) defisiensi nutrisi berat yang sering menyebabkan penyusutan tubuh, (2) osteomalasia, yaitu demineralisasi tulang akibat kekurangan kalsium, (3) gangguan pembekuan darah akibat kekurangan vitamin K, dan (4) anemia makrositik tipe anemia pernisiosa akibat penurunan absorpsi vitamin B12 dan asam folat.

Gangguan Usus Besar

Konstipasi

Konstipasi berarti pergerakan feses yang lambat melalui usus besar. Konstipasi sering berkaitan dengan sejumlah besar feses kering dan keras di kolon desendens yang terakumulasi akibat absorpsi cairan berlebihan atau asupan cairan yang tidak mencukupi. Setiap patologi usus yang menghambat pergerakan isi usus, seperti tumor, adhesi yang menyempitkan usus, atau ulkus, dapat menyebabkan konstipasi.

Bayi jarang mengalami konstipasi, tetapi sebagian dari proses pelatihan pada tahun-tahun awal kehidupan adalah belajar mengendalikan defekasi; pengendalian ini dilakukan dengan menghambat refleks defekasi alami. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa apabila seseorang tidak membiarkan defekasi terjadi ketika refleks defekasi terangsang atau terlalu sering menggunakan laksatif sebagai pengganti fungsi usus alami, refleks tersebut akan semakin melemah selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun, dan kolon menjadi atonik.

Konstipasi juga dapat disebabkan oleh spasme pada segmen kecil kolon sigmoid. Motilitas usus besar secara normal lemah, sehingga spasme ringan sekalipun dapat menyebabkan konstipasi berat. Setelah konstipasi berlangsung selama beberapa hari dan feses berlebih terakumulasi di atas kolon sigmoid yang mengalami spasme, sekresi kolon yang berlebihan sering menyebabkan diare selama sekitar satu hari. Setelah itu, siklus dimulai kembali dengan episode konstipasi dan diare yang bergantian secara berulang.

Megakolon (Penyakit Hirschsprung). Kadang-kadang, konstipasi menjadi sangat berat sehingga buang air besar hanya terjadi setiap beberapa hari atau bahkan hanya sekali seminggu. Keadaan ini memungkinkan akumulasi materi fekal dalam jumlah sangat besar di kolon sehingga kolon dapat mengalami distensi hingga diameter 3 sampai 4 inci. Kondisi ini disebut megakolon atau penyakit Hirschsprung.

Salah satu penyebab megakolon adalah tidak adanya atau kurangnya sel ganglion pada pleksus mienterikus di segmen kolon sigmoid. Akibatnya, baik refleks defekasi maupun motilitas peristaltik kuat tidak dapat terjadi di area usus besar tersebut. Kolon sigmoid menjadi kecil dan hampir spastik, sedangkan feses menumpuk di bagian proksimal area tersebut sehingga menyebabkan megakolon pada kolon asendens, transversum, dan desendens.

Diare

Diare terjadi akibat pergerakan cepat materi fekal melalui usus besar. Beberapa penyebab diare dengan konsekuensi fisiologis penting adalah sebagai berikut.

Enteritis: Inflamasi Saluran Usus. Enteritis berarti inflamasi yang biasanya disebabkan oleh virus atau bakteri di saluran usus. Pada diare infeksius yang umum, infeksi paling luas terjadi di usus besar dan bagian distal ileum. Di semua area yang mengalami infeksi, mukosa menjadi teriritasi dan laju sekresinya meningkat secara bermakna. Selain itu, motilitas dinding usus biasanya juga meningkat tajam. Akibatnya, sejumlah besar cairan tersedia untuk membilas agen infeksi menuju anus, dan pada saat yang sama gerakan propulsif kuat mendorong cairan tersebut ke depan. Mekanisme ini penting untuk membersihkan saluran usus dari infeksi yang melemahkan tubuh.

Yang sangat menarik adalah diare yang disebabkan oleh kolera, dan lebih jarang oleh bakteri lain seperti beberapa basil kolon patogen. Seperti dijelaskan pada Bab 66, toksin kolera secara langsung merangsang sekresi elektrolit dan cairan berlebihan dari kripta Lieberkühn di ileum distal dan kolon. Jumlahnya dapat mencapai 10 sampai 12 liter per hari, sedangkan kolon biasanya hanya mampu mereabsorpsi maksimal 6 sampai 8 liter per hari. Oleh karena itu, kehilangan cairan dan elektrolit dapat sangat melemahkan dalam beberapa hari hingga menyebabkan kematian.

Dasar fisiologis terapi kolera yang paling penting adalah mengganti cairan dan elektrolit secepat hilangnya, terutama dengan memberikan cairan intravena kepada pasien. Dengan terapi yang tepat disertai penggunaan antibiotik, hampir tidak ada penderita kolera yang meninggal, tetapi tanpa terapi, hingga 50% pasien dapat meninggal.

Diare Psikogenik. Sebagian besar orang mengenal diare yang menyertai periode ketegangan saraf, misalnya saat ujian atau ketika seorang prajurit akan memasuki medan perang. Jenis diare ini, yang disebut diare emosional psikogenik, disebabkan oleh stimulasi berlebihan sistem saraf parasimpatis yang sangat meningkatkan: (1) motilitas dan (2) sekresi mukus berlebihan di kolon distal. Kedua efek tersebut bersama-sama dapat menyebabkan diare berat.

Kolitis Ulseratif. Kolitis ulseratif adalah penyakit ketika area luas dinding usus besar mengalami inflamasi dan ulserasi. Motilitas kolon yang mengalami ulserasi sering kali sangat meningkat sehingga gerakan massa terjadi hampir sepanjang hari, bukan hanya selama 10 sampai 30 menit seperti normalnya. Selain itu, sekresi kolon meningkat secara bermakna. Akibatnya, pasien mengalami buang air besar diare berulang.

Penyebab kolitis ulseratif belum jelas. Sebagian klinisi percaya bahwa penyakit ini merupakan akibat efek alergi atau destruksi imunologis, tetapi juga dapat disebabkan oleh infeksi bakteri kronis yang belum dipahami sepenuhnya. Apa pun penyebabnya, terdapat kecenderungan herediter yang kuat terhadap kerentanan mengalami kolitis ulseratif. Setelah kondisi berkembang jauh, ulkus jarang sembuh kecuali dilakukan ileostomi untuk memungkinkan isi usus halus dialirkan ke luar tubuh dan tidak melewati kolon. Bahkan setelah itu, ulkus kadang tetap tidak sembuh, dan satu-satunya solusi mungkin adalah pengangkatan seluruh kolon melalui pembedahan.

Paralisis Defekasi pada Penderita Cedera Medula Spinalis

Seperti dibahas pada Bab 64, defekasi normalnya dimulai oleh akumulasi feses di rektum, yang memicu refleks defekasi yang dimediasi medula spinalis dari rektum menuju konus medularis medula spinalis dan kemudian kembali ke kolon desendens, sigmoid, rektum, dan anus.

Ketika medula spinalis mengalami cedera di antara konus medularis dan otak, bagian volunter dari proses defekasi terhambat sementara refleks dasar medula spinalis untuk defekasi tetap utuh. Namun demikian, hilangnya bantuan volunter terhadap defekasi, yaitu hilangnya peningkatan tekanan abdomen dan relaksasi sfingter ani volunter, sering membuat defekasi menjadi sulit pada penderita cedera medula spinalis bagian atas jenis ini.

Meskipun demikian, karena refleks defekasi medula spinalis masih dapat terjadi, enema kecil untuk merangsang refleks ini, biasanya diberikan pada pagi hari segera setelah makan, sering kali dapat menghasilkan defekasi yang adekuat. Dengan cara ini, penderita cedera medula spinalis yang tidak merusak konus medularis biasanya masih dapat mengendalikan buang air besar setiap hari.

Gangguan Umum Saluran Gastrointestinal

Muntah

Muntah merupakan cara saluran gastrointestinal bagian atas membersihkan isinya ketika hampir setiap bagian saluran atas mengalami iritasi berlebihan, distensi berlebihan, atau eksitabilitas berlebihan. Distensi atau iritasi berlebihan pada duodenum memberikan rangsangan yang sangat kuat untuk muntah.

Sinyal sensorik yang memulai muntah terutama berasal dari faring, esofagus, lambung, dan bagian atas usus halus. Seperti diperlihatkan pada Gambar 67-2, impuls saraf dihantarkan melalui serabut aferen vagal dan simpatis menuju berbagai nukleus di batang otak, terutama area postrema, yang secara keseluruhan disebut “pusat muntah”. Dari sini, impuls motorik yang menyebabkan proses muntah sebenarnya dihantarkan melalui saraf kranialis kelima, ketujuh, kesembilan, kesepuluh, dan kedua belas menuju saluran gastrointestinal bagian atas, melalui saraf vagal dan simpatis menuju saluran bagian bawah, serta melalui saraf spinal menuju diafragma dan otot abdomen.

Antiperistalsis, Pendahulu Muntah. Pada tahap awal iritasi gastrointestinal atau distensi berlebihan, antiperistalsis mulai terjadi, sering kali beberapa menit sebelum muntah muncul. Antiperistalsis berarti peristalsis bergerak ke arah atas saluran cerna, bukan ke bawah. Antiperistalsis dapat dimulai sejauh ileum, dan gelombang antiperistaltik bergerak mundur melalui usus dengan kecepatan 2 sampai 3 cm/detik; proses ini dapat mendorong sebagian besar isi usus halus bagian bawah kembali ke duodenum dan lambung dalam waktu 3 sampai 5 menit.

Kemudian, ketika bagian atas saluran gastrointestinal, terutama duodenum, mengalami distensi berlebihan, distensi ini menjadi faktor pemicu yang memulai proses muntah sebenarnya.

Pada awal muntah, terjadi kontraksi intrinsik kuat baik pada duodenum maupun lambung, disertai relaksasi parsial sfingter esofagogastrik, sehingga muntahan mulai bergerak dari lambung ke esofagus. Selanjutnya, proses muntah spesifik yang melibatkan otot-otot abdomen mengambil alih dan mengeluarkan muntahan ke luar tubuh, seperti dijelaskan berikut ini.

Proses Muntah. Setelah pusat muntah terstimulasi secara cukup dan proses muntah dimulai, efek pertama yang terjadi adalah: (1) inspirasi dalam, (2) pengangkatan tulang hioid dan laring untuk membuka sfingter esofagus atas, (3) penutupan glotis untuk mencegah muntahan masuk ke paru-paru, dan (4) elevasi palatum mole untuk menutup nares posterior.

Selanjutnya terjadi kontraksi kuat diafragma ke bawah disertai kontraksi simultan seluruh otot dinding abdomen, yang menekan lambung di antara diafragma dan otot abdomen sehingga tekanan intragastrik meningkat tinggi. Akhirnya, sfingter esofagus bawah mengalami relaksasi total, memungkinkan isi lambung dikeluarkan ke atas melalui esofagus.

Dengan demikian, proses muntah terjadi akibat tindakan penekanan oleh otot abdomen yang disertai kontraksi simultan dinding lambung dan pembukaan sfingter esofagus sehingga isi lambung dapat dikeluarkan.

Zona “Pemicu” Kemoreseptor di Medula Otak untuk Inisiasi Muntah oleh Obat atau Mabuk Perjalanan. Selain muntah yang dipicu oleh rangsangan iritatif di saluran gastrointestinal, muntah juga dapat disebabkan oleh sinyal saraf yang berasal dari area tertentu di otak. Mekanisme ini terutama melibatkan area kecil yang disebut zona pemicu kemoreseptor untuk muntah, yang terletak di area postrema pada dinding lateral ventrikel keempat.

Stimulasi listrik pada area ini dapat memulai muntah, tetapi yang lebih penting, pemberian obat tertentu seperti apomorfin, morfin, dan beberapa derivat digitalis dapat secara langsung merangsang zona pemicu kemoreseptor ini dan memulai muntah. Kerusakan area ini menghambat jenis muntah tersebut tetapi tidak menghambat muntah akibat rangsangan iritatif di saluran gastrointestinal.

Selain itu, telah diketahui bahwa perubahan arah atau ritme gerakan tubuh yang cepat dapat menyebabkan sebagian orang muntah. Mekanisme fenomena ini adalah sebagai berikut: gerakan merangsang reseptor di labirin vestibular telinga dalam, kemudian impuls dihantarkan terutama melalui nukleus vestibular batang otak menuju serebelum, lalu ke zona pemicu kemoreseptor, dan akhirnya ke pusat muntah sehingga menyebabkan muntah.

Mual

Sensasi mual sering merupakan gejala prodromal muntah. Mual adalah pengenalan sadar terhadap eksitasi bawah sadar pada area medula yang berhubungan erat dengan atau merupakan bagian dari pusat muntah. Mual dapat disebabkan oleh: (1) impuls iritatif dari saluran gastrointestinal, (2) impuls yang berasal dari otak bagian bawah yang berhubungan dengan mabuk perjalanan, atau (3) impuls dari korteks serebri yang memulai muntah.

Muntah kadang terjadi tanpa sensasi prodromal mual, yang menunjukkan bahwa hanya bagian tertentu dari pusat muntah yang berkaitan dengan sensasi mual.

Obstruksi Gastrointestinal

Saluran gastrointestinal dapat mengalami obstruksi pada hampir setiap titik sepanjang jalurnya. Beberapa penyebab umum obstruksi meliputi: (1) kanker, (2) penyempitan fibrotik akibat ulserasi atau adhesi peritoneal, (3) spasme segmen usus, dan (4) paralisis segmen usus.

Konsekuensi abnormal dari obstruksi bergantung pada lokasi obstruksi di saluran gastrointestinal. Jika obstruksi terjadi di pilorus, yang sering disebabkan oleh penyempitan fibrotik setelah ulserasi peptikum, akan terjadi muntah persisten isi lambung. Muntah ini menurunkan status nutrisi tubuh dan juga menyebabkan kehilangan ion hidrogen yang berlebihan dari lambung sehingga dapat menimbulkan berbagai derajat alkalosis metabolik sistemik.

Jika obstruksi berada di distal lambung, refluks antiperistaltik dari usus halus menyebabkan cairan usus mengalir balik ke lambung, dan cairan ini dimuntahkan bersama sekresi lambung. Dalam keadaan ini, penderita kehilangan sejumlah besar air dan elektrolit. Penderita menjadi sangat dehidrasi, tetapi kehilangan asam dari lambung dan basa dari usus halus mungkin relatif seimbang sehingga perubahan keseimbangan asam-basa hanya sedikit.

Jika obstruksi terjadi di dekat ujung distal usus besar, feses dapat terakumulasi di kolon selama satu minggu atau lebih. Pasien mengalami rasa konstipasi yang sangat berat, tetapi pada awalnya muntah tidak berat. Setelah usus besar terisi penuh dan akhirnya tidak memungkinkan lagi kimus bergerak dari usus halus ke usus besar, maka terjadi muntah berat. Obstruksi usus besar berkepanjangan pada akhirnya dapat menyebabkan ruptur usus atau dehidrasi dan syok sirkulasi akibat muntah berat.

Saluran gastrointestinal dapat mengalami obstruksi pada hampir setiap titik sepanjang jalurnya, seperti ditunjukkan pada Gambar 67-3.

Gas dalam Saluran Gastrointestinal (Flatus)

Gas, yang disebut flatus, dapat masuk ke saluran gastrointestinal dari tiga sumber: (1) udara yang tertelan, (2) gas yang terbentuk di usus akibat aktivitas bakteri, atau (3) gas yang berdifusi dari darah ke saluran gastrointestinal. Sebagian besar gas di lambung merupakan campuran nitrogen dan oksigen yang berasal dari udara tertelan. Gas ini biasanya dikeluarkan melalui sendawa. Dalam keadaan normal, hanya sedikit gas terdapat di usus halus, dan sebagian besar gas ini adalah udara yang berpindah dari lambung ke saluran usus.

Di usus besar, aktivitas bakteri menghasilkan sebagian besar gas, terutama karbon dioksida, metana, dan hidrogen. Ketika metana dan hidrogen bercampur dengan oksigen dalam proporsi tertentu, kadang terbentuk campuran yang benar-benar eksplosif. Penggunaan kauter listrik selama sigmoidoskopi pernah diketahui menyebabkan ledakan ringan.

Makanan tertentu diketahui menyebabkan pengeluaran flatus melalui anus lebih banyak dibandingkan makanan lain, misalnya kacang-kacangan, kubis, bawang, kembang kol, jagung, dan makanan iritan tertentu seperti cuka. Sebagian makanan ini menjadi media yang baik bagi bakteri pembentuk gas, terutama karbohidrat fermentabel yang tidak diserap. Sebagai contoh, kacang-kacangan mengandung karbohidrat yang tidak dapat dicerna yang masuk ke kolon dan menjadi sumber makanan yang sangat baik bagi bakteri kolon.

Namun, pada kasus lain, pengeluaran gas berlebihan terjadi akibat iritasi usus besar yang meningkatkan pengeluaran gas secara peristaltik cepat melalui anus sebelum sempat diserap.

Jumlah gas yang masuk atau terbentuk di usus besar setiap hari rata-rata mencapai 7 sampai 10 liter, sedangkan jumlah rata-rata yang dikeluarkan melalui anus biasanya hanya sekitar 0,6 liter. Sisanya secara normal diserap ke dalam darah melalui mukosa usus dan dikeluarkan melalui paru-paru.